??? 睡行癥和睡驚癥,雖然可間斷發作數年,但基本是自限性的。如果這些問題持續到青春期或成人期,應考慮是否有潛在的心理問題。鑒別診斷包括發生在夜間的顳葉癲癇,以幻覺,不完全覺醒,恐懼和自動性行為為特征。癲癇在清醒時也可發作,以自動癥狀為主,發作時遺尿,腦電圖異常。睡行癥和睡驚癥的治療包括教育和保證。對于很頻繁的發作,可睡前口服地西泮2~5mg。
拒絕睡覺是很普遍的問題,在1~2歲時達到高峰。當小兒被單獨放在小床上時則大哭或爬出來找大人。原因包括:分離性焦慮,孩子控制周圍的愿望增強,午睡時間晚,睡前玩得太興奮,親子關系出現問題,家庭內部關系緊張。采取孩子不睡就隨他去,家長一直在屋中安撫孩子,打罵孩子,這些方法都無濟于事。而給他講個小故事,給一個喜歡的玩具或毯子均有助于讓孩子睡覺,但家長要在屋外悄悄地觀察孩子以保證他是躺在床上。當孩子明白下床或設法讓家長進屋多講幾個故事是不能得逞時就會安定下來入睡了。
夜醒在6~12個月的嬰兒中發生率大約50%,與分離性焦慮有關。在大齡兒童中,常因應激事件而發生(如搬家,患病)。采取讓孩子與家長同睡,玩一會兒,喂食或打罵往往延長問題的解決時間。簡單地保證后將孩子放回床上,或打開臥室門坐在外面直至孩子安定下來,此方法經常更為有效。一些3歲以上的兒童可能在臥室外走來走去并不弄醒家長,對此只要在孩子臥室門外安裝一個帶鉤和眼的鎖就解決問題了,但該方法要謹慎采用,不能隨意用來隔離或控制孩子。
排泄問題
大多數兒童2~3歲時被訓練控制大便,3~4歲時被訓練控制小便。到5歲時一般兒童可以自己上廁所了。然而有大約30%的4歲兒童和10%的6歲兒童夜間睡眠時不能控制大小便。
預防該問題發生的關鍵在于家長要認識到兒童是否對排便訓練已有準備(通常18~24個月),準備行為例如:控制幾小時排一次尿;對坐在排便椅上感興趣;褲子尿濕了要換;可用簡單的詞表達要排便。
排泄訓練 逐步分階段的方法是最常用的排便訓練方法。孩子表現出排便訓練的準備后,逐漸引導孩子走到排便椅并穿著衣服在上面坐一會兒;然后練習脫褲子,坐在排便椅上大約5分鐘或10分鐘之內,穿好衣服。應反復解釋訓練的目的并強調將濕的或臟的便紙扔進便盆中。家長應參與兒童的排便并對成功的排便進行積極的強化。家長因孩子不成功的排便發怒或懲罰都不利于排便。對于排便無規律的兒童,偶爾的強化較難成功,訓練要延續到孩子能自己參與排便。
用娃娃做示范是第二種排便訓練方法。孩子表現出排便訓練的準備后,用娃娃教給孩子上廁所的過程,如果娃娃褲子是干的以及每一個步驟完成得好都給予娃娃積極的強化。然后讓孩子反復用娃娃模仿該過程,用假扮父母的角色做強化物。最后,讓兒童自己進行這些步驟,父母給予表揚和獎勵。
建議若孩子拒絕坐在便盆上,則飯后再試一次。如果持續幾天拒絕,最好推遲幾個星期進行排便訓練。對成功的排便進行獎勵,這種行為矯正方法已經用于正常和發育遲緩兒童。一旦排便模式建立,對每一次的成功均給予獎勵,然后再逐漸撤消。避免強迫訓練,因為這是有害的并可能導致親子關系的緊張。強制-反抗的模式應得到控制,方法參見上文的惡性循環模式中的治療。
分離性焦慮
兒童在8個月至18~24個月時,當父母離去或有陌生人接近時哭泣是正常的現象,哭泣程度因人而異。
有些父母,特別是第一次做父母,往往會懷疑孩子有情緒問題而對孩子過度保護,避免分離或接觸新環境。有時一方父母(常見為父親)也會認為這孩子被寵壞了,并試圖用責罵和懲罰來糾正孩子的這種行為。為預防以上反應的發生,醫生在嬰兒6個月的正常就診檢查時就應告訴家長將要面臨的情況。在以后的就診檢查中,醫生應詢問家長對這種現象的反應,并設計一個處理方案以阻止不恰當的反應(如果家長對孩子焦慮不安的反應是強制性的,則導致惡性循環模式)。也可能還需要進一步的檢查評價。
對6個月以下或3歲以上兒童,如果一定要分離一段時間,最好事先計劃好(如進行選擇性手術)。
害怕和恐怖癥
害怕黑暗,鬼怪,蟲子和蜘蛛在3~4歲的兒童是很常見的,大齡兒童常見的害怕是受傷和死亡。恐怖的故事,電影或電視片常加劇孩子的恐懼感。有時家長在發怒或開玩笑時說出的話會使學齡前的孩子信以為真。一個害羞的孩子對新環境的最初反應可能是害怕或退縮,反復的接觸和不施加壓力的保證則有助于孩子適應新的環境。
恐怖癥是對外在環境和刺激產生的一種持續的,不現實的,強烈的焦慮反應。對此應鑒別與正常發育年齡相關的害怕和由家庭緊張或外在沖突引起的害怕或恐怖。如果恐怖強烈,與客觀的危險程度不相符合,并妨礙了孩子的正常活動,簡單保證無效,應去看精神科醫生。
學校恐怖癥 6,7歲的兒童拒絕上學,常以肚子痛,惡心或其他可以留在家中的癥狀為理由,原因可能是因為害怕老師的嚴厲,責備或同伴的騷擾。通常這類兒童由于家長的過度保護而依賴性較強,并且容易產生分離焦慮。
10~14歲兒童的學校恐怖癥可能提示有嚴重的精神問題需要精神科醫生的檢查和治療。如果原因清楚是分離焦慮或其他情感性問題,則無必要花更多的時間和金錢作痛苦的檢查尋找是否有器質性的疾病。
對于年幼的兒童,有必要盡快回到學校以免落課太多。根據家庭狀況,醫生可給予一些相應的簡單干預治療。在因生病或放假而停學后,可能會復發。對于青春期前或青春早期的兒童,不必急著上學,根據詳細的精神檢查結果決定孩子何時上學和治療方法。
多動癥
要給多動下個定義并不容易,因為抱怨孩子多動往往也反映出對孩子的忍耐性。不過,多動的兒童如果注意時間低于平均值則會造成管理上的問題。
多動可以由各種原因造成(如情緒障礙,中樞神經系統的功能失調,遺傳傾向),或是正常氣質的活動偏多。2歲的兒童通常表現出活動量大且難以安靜,4歲兒童不僅活動量大而且喜歡發出大聲,這樣的行為與發育階段有關,但經常會造成親子沖突并引起家長的關注。極度的活動過多行為與感知,運動或心理方面的障礙有關。成人經常試圖用責罵和懲罰來壓制孩子的多動,但這種做法卻經常增加孩子的活動。有助的方法是不必要求孩子安靜地坐著,或找一個對付多動孩子有經驗的老師。