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兒童注意缺陷多動障礙（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中國精神疾病診斷分類稱為兒童多動癥，該癥以注意障礙、沖動行為、容易分心以及活動過度為主要特征，估計在學(xué)齡兒童的發(fā)病率為3%-5%。，男女發(fā)病率之比約為4：1-9：1。
ADHD是由George Still于1902年首先系統(tǒng)描述，近100年來，有關(guān)該病的名稱已超過25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動癥等，70年代學(xué)者發(fā)現(xiàn)注意缺陷在該癥中的核心作用，該癥命名為注意缺陷障礙，對于同時伴有多動癥狀者，命名為注意缺陷障礙伴多動，1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）命名為ADHD。值得注意的是近年來隨著現(xiàn)代認知心理學(xué)的研究進展，學(xué)者們對注意兒童注意缺陷多動障礙的治療包括教育干預(yù)、家長咨詢和藥物治療。藥物治療主要包括兩類，即精神振奮藥治療和非精神振奮藥治療。 兒童注意缺陷多動障礙（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中國精神疾病診斷分類稱為兒童多動癥，該癥以注意障礙、沖動行為、容易分心以及活動過度為主要特征，估計在學(xué)齡兒童的發(fā)病率為3%-5%。，男女發(fā)病率之比約為4：1-9：1。
ADHD是由George Still于1902年首先系統(tǒng)描述，近100年來，有關(guān)該病的名稱已超過25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動癥等，70年代學(xué)者發(fā)現(xiàn)注意缺陷在該癥中的核心作用，該癥命名為注意缺陷障礙，對于同時伴有多動癥狀者，命名為注意缺陷障礙伴多動，1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）命名為ADHD。值得注意的是近年來隨著現(xiàn)代認知心理學(xué)的研究進展，學(xué)者們對注意缺陷的核心作用也提出了疑問，認為該癥的核心缺陷可能存在于機體對信息的加工或傳出（反應(yīng)）過程，亦可能是機體綜合信息能力存在缺陷從而對運動反應(yīng)選擇性抑制差。
ADHD的治療包括教育干預(yù)、家長咨詢和藥物治療。
（一） 、教育干預(yù)
教育對ADHD兒童的發(fā)展具有重要作用，無任對合并或沒有合并學(xué)習(xí)障礙的兒童都應(yīng)該給予個體化的特殊教育，所謂個體化教育就是要針對兒童在氣質(zhì)、性格及其智力等個性因素方面的特點因材施教，在作業(yè)布置、課后輔導(dǎo)、課外活動以及課堂提問等方面應(yīng)該對ADHD兒童給予特別的安排。由于大多數(shù)兒童都在學(xué)習(xí)和生活中經(jīng)歷過很多的失敗和挫折，因此教師和家長運用正性強化、消退、負性強化和懲罰等行為矯正技術(shù)，主要用鼓勵（正性強化）的方式，幫助兒童建立自信心和自尊心、不斷獲得成功或進步的體驗是教育的關(guān)鍵。適當(dāng)?shù)臏睾偷膽土P有時可以起到很好的效果，但必須嚴格禁止體罰和責(zé)罵的教育方式。家庭、學(xué)校和專業(yè)機構(gòu)的協(xié)作模式在教育干預(yù)中可以起到最佳的效果。
（二） 家庭咨詢
家庭對于ADHD的全面了解是治療的關(guān)鍵，在確診之后，專業(yè)人員和家長務(wù)必就障礙本身、行為矯正、情感支持、藥物治療以及預(yù)后等問題進行全面的交流。兒童本人需要獲得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和諧因素，改善父母關(guān)系以及親子關(guān)系對ADHD的治療尤其是防止繼發(fā)性障礙可以起到較好的效果。父母親參與孩子的活動，使孩子動靜結(jié)合，活動有目的有計劃可以培養(yǎng)孩子良好的學(xué)習(xí)和生活習(xí)慣，對于減少多動改善注意力有幫助。
（三） 藥物治療
藥物治療ADHD長期以來存有爭議。爭議的中心問題包括前述的診斷有效性和藥物的副作用。就目前趨勢來看，美國多數(shù)學(xué)者主張藥物治療，據(jù)文獻報道，僅1995年在美國三千八百萬5-14歲兒童中就有約一百三十萬兒童在服用精神振奮藥哌甲酯（利他林）治療ADHD，美國生產(chǎn)和消費利他林的量等于世界其他國家總量的五倍。而英國則不主張藥物治療。綜合各家研究結(jié)果，目前的觀點是（1）經(jīng)過數(shù)十年的臨床運用，可以認為哌甲酯是一種比較安全同時非常有效的治療藥物；（2）藥物治療應(yīng)該建立在嚴格診斷的基礎(chǔ)上使用，并且應(yīng)該同時運用包括教育干預(yù)、行為矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監(jiān)測藥物的副作用。
目前藥物治療主要包括兩類，即精神振奮藥治療和非精神振奮藥治療。
1． 精神振奮藥
主要有哌甲酯（利他林）、苯異妥因（匹莫林）和右旋苯丙胺。精神振奮藥在短期改善注意力方面的療效是無可爭議的，自1937年Bradley首先使用該藥治療ADHD以來，已有大量的研究證實了該藥的良好療效，而且除改善注意力之外，精神振奮藥還有改善學(xué)業(yè)表現(xiàn)、促進親子關(guān)系、減少攻擊行為的作用。
哌甲酯是最為常用的精神振奮藥，對大約70%-80%的ADHD兒童有效，該藥療效好見效快，在服藥的當(dāng)天就可以見到兒童注意力的改善，服藥后教師采用Conner教師問卷記錄患兒行為改善的情況，通常在用藥后的頭幾個星期療效較為明顯，利用這個時機開展其他教育措施非常重要。對學(xué)齡兒童通常起始劑量為每次5mg-10mg，每天1-2次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見效可以加量，每次加5mg，每日總量不超過40mg。此外由于該藥半衰期較短，故常常需要每日給藥2次。目前在國外有哌甲酯的緩釋劑型，每日用藥一次，患兒的臨床依從性較好。周末通常不服藥，寒暑假期間用藥與否取決于家庭對孩子注意力的要求，但對用藥后體重減輕的患兒可以不用藥。藥物治療時間可由數(shù)月到數(shù)年不等。學(xué)齡前兒童通常不用。對于哌甲酯的遠期療效目前研究較少。有一項研究發(fā)現(xiàn)該藥不能最終改善兒童的學(xué)業(yè)成就，但是批評者認為該研究研究對象選擇存在偏差，服藥組兒童病情較服安慰劑組為重。
哌甲酯的主要副作用有食欲不振和入睡困難，該副作用主要出現(xiàn)在一日服藥三次的患兒，可能會引起體重減輕。約有25%-35%的患兒訴說頭痛和胃痛，多數(shù)出現(xiàn)在服藥的早期，繼續(xù)用藥或減量后癥狀可消失。另外有報道該藥有成癮和藥物濫用的危險，但通常是在超出治療劑量的情況下發(fā)生，因此父母應(yīng)該加強藥物的管理。
苯異妥因（匹莫林）可以在哌甲酯療效不顯著的情況下使用，有效率為65-70%。該藥起效慢，約需要在服藥后一周左右，但苯異妥因半衰期長，達12小時，故僅需每日服藥一次，用藥開始劑量為5-20mg/日，可根據(jù)療效逐漸增加劑量，最大劑量為100mg/日。主要副作用有肝功能損害、失眠、抑郁和食欲減退等。
2．其他藥物：約有20%-30%的患兒對精神振奮劑不敏感，此時可選用α受體拮抗劑，主要有可樂定、胍法新。其中以可樂定最為常用，該藥對減少多動效果明顯，在ADHD合并抽動癥的患兒是首選用藥。同時可以減少沖動和攻擊行為。盡管是降血壓藥物，但是該藥對兒童血壓影響較小。使用過程中仍然應(yīng)該監(jiān)測血壓。特別是在停藥或減量過程中，要注意血壓的反跳現(xiàn)象。另一類可以選用的藥物是抗抑郁藥如地昔米帕明或米帕明。
（四） 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練
感覺統(tǒng)合治療是由美國的愛爾絲創(chuàng)立，運用于兒童多動癥和兒童學(xué)習(xí)障礙的治療，該療法主要運用滑板、秋千、平衡木等游戲設(shè)施對兒童進行訓(xùn)練，根據(jù)報道和觀察對于減少兒童的多動行為有較好的療效。
（五） 其他治療 主要有大劑量維生素治療、補充礦物質(zhì)以及排鉛治療。
缺陷的核心作用也提出了疑問，認為該癥的核心缺陷可能存在于機體對信息的加工或傳出（反應(yīng)）過程，亦可能是機體綜合信息能力存在缺陷從而對運動反應(yīng)選擇性抑制差。
ADHD的臨床表現(xiàn)通常在小學(xué)學(xué)齡期引起父母和教師的關(guān)注，但是各主要癥狀在兒童學(xué)齡前甚至在嬰幼兒時期就已經(jīng)出現(xiàn)。
（一） 、注意障礙
注意障礙是ADHD的核心癥狀，注意是意識的一個屬性，是人的心理活動或意識對一定事物的指向和集中。心理學(xué)將注意區(qū)分為不隨意注意、隨意注意和隨意后注意。不隨意注意又稱無意注意，是一種沒有預(yù)定目的、不需付出意志努力的注意；隨意注意又稱有意注意，是有預(yù)定目的、需付出意志努力的注意。ADHD兒童的注意障礙主要是隨意注意功能低下，而無意注意則相對亢進。ADHD兒童最引起關(guān)注的問題點是上課不能集中思想聽課，或集中思想的時間短。同時非常容易受外界的細微干擾而轉(zhuǎn)移注意力，需要指出的是，孩子年齡越小，注意力集中時間越短，但是ADHD兒童注意力維持的時間要明顯低于同齡正常兒童。而且注意障礙不僅表現(xiàn)在學(xué)校上課時間，在家庭做作業(yè)以及從事游戲活動時也是如此。正在進行的活動很容易被外界事物所打斷，課堂外的腳步聲、窗外樓下的汽車喇叭聲都可以使兒童注意力從聽課中轉(zhuǎn)移。
（二） 、過度活動
活動過度是ADHD兒童另一個主要癥狀，表現(xiàn)為兒童不分場合、無目的的顯著多動。患兒無論是在學(xué)校上課下課時間還是在家里，都表現(xiàn)為明顯的多動，例如上課時坐姿不穩(wěn)，喜歡玩橡皮擦文具盒等小動作、滋擾鄰座同學(xué)，在家看電視也是東倒西歪，坐臥不安、扭動不停，常常喜歡多嘴插話，不顧場合高聲喧嘩或攀爬跑跳、追逐打鬧。
（三）、沖動行為
ADHD兒童通常情緒不穩(wěn)，高興時容易過度興奮，而不開心時易發(fā)脾氣，平時遇小事容易受激惹而表現(xiàn)沖動，容易與人滋事爭吵打架，缺乏耐性，在需要輪流進行的游戲或活動中不能等候。
（四）學(xué)習(xí)障礙
ADHD兒童由于注意障礙可以導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績落后，同時也可以合并特異性學(xué)習(xí)障礙（詳見學(xué)習(xí)障礙節(jié)）。
（五）情緒障礙、問題行為和品行障礙
多為繼發(fā)性，ADHD兒童由于上述問題，可能經(jīng)常受到老師批評和家長的打罵，患兒往往缺乏自信和自尊，容易繼發(fā)情緒障礙，包括焦慮（約25%）和心境障礙（20%）。各種問題行為的發(fā)生率也較高，尤其是違拗性障礙發(fā)生率可達50%，重者出現(xiàn)品行障礙（30-50%），患兒早期表現(xiàn)為行為幼稚、違拗、與同學(xué)相處不良、而與學(xué)校成績不好的同學(xué)聚在一起，或是退縮、孤獨。繼而撒謊、偷竊、離家出走乃至少年犯罪。
【診斷】
目前ADHD的診斷多數(shù)參照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。
A（1）注意分散：以下癥狀≥6條，持續(xù)6個月以上且達到與發(fā)展水平不相適應(yīng)和不一致的程度：
a） 常常在作業(yè)、工作或其他活動中不注意細節(jié)問題或經(jīng)常犯一些粗心大意的錯誤；
b） 在工作或游戲中難以保持注意集中；
c） 別人和他說話時常似聽非聽；
d） 常不能按別人的指示完成作業(yè)、家務(wù)或工作（不是由于違抗行為或未能理解所致）；
e） 常難以組織工作和學(xué)習(xí)；
f） 常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的工作（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）；
g） 常常丟失學(xué)習(xí)和活動要用的物品（如玩具、學(xué)校指定的作業(yè)、鉛筆、書本或工具）；
h） 常常易受外界刺激而分散注意力；
i） 日常生活中容易忘事。
（2）多動/沖動：以下癥狀≥6條，持續(xù)6個月以上且達到與發(fā)展水平不相適應(yīng)和不一致的程度：
a） 常常手或腳動個不停或在座位上不停扭動；
b） 在教室或其他要求保持坐位的環(huán)境中常離開座位；
c） 常在不恰當(dāng)?shù)那闆r下亂跑或亂爬（成人或青少年僅限于主觀感覺坐立不安）；
d） 常難以安靜的玩耍或從事閑暇活動；
e） 經(jīng)常忙個不停或常像"裝上了發(fā)動機"似地不停的動；
f） 經(jīng)常說話過多；
g） 常常別人問話未完就搶著回答；
h） 經(jīng)常難以安靜等待或按順序排隊；
i） 常打斷或干擾別人的活動（如插話或干擾別人的游戲）。
B．7歲前就有一些造成損害的多動/沖動或注意分散癥狀。
C．一些癥狀造成的損害出現(xiàn)在兩種或兩種以上的環(huán)境中（如在學(xué)校、工作單位和家里）。
D．必須有明確的社會功能、學(xué)習(xí)功能或職業(yè)功能損害的臨床證據(jù)。
E．排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，排除諸如心境障礙、焦慮障礙、分裂性障礙或人格障礙等其他精神障礙。
DSM-IV要求觀察兒童在多個環(huán)境下的表現(xiàn)，對學(xué)齡兒童來說，主要是在家庭和學(xué)校的行為表現(xiàn)，因此通常在詳細病史詢問的基礎(chǔ)上，還要求教師和家長對兒童的行為做出正式的評估，常用Conner父母問卷和教師問卷，新版Conner問卷包括了DSM-IV的標(biāo)準(zhǔn)，因此可以根據(jù)病史詢問和問卷調(diào)查，依照DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)獲得診斷。由于兒童在不熟悉環(huán)境中的表現(xiàn)常常與平時不同，因而兒童在醫(yī)生診室里的表現(xiàn)不能用于排除ADHD的診斷。
從以上標(biāo)準(zhǔn)中不難發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷基礎(chǔ)是根據(jù)對兒童行為的主觀判斷做出的。的確到目前為止ADHD沒有可靠一致的實驗室檢查，也沒有其他客觀性診斷金標(biāo)準(zhǔn)。由此也在世界各國引發(fā)了關(guān)于ADHD診斷的廣泛爭議，一方面在某些地方ADHD發(fā)病率已超過兒童群體的20%，而另外一方面有人甚至根本否認ADHD的存在并對濫用藥物治療展開了批評。總結(jié)多數(shù)學(xué)者的觀點，ADHD的客觀存在是不容置疑的，然而過高的發(fā)病率卻可能是不實際的。Carey認為ADHD的發(fā)病率應(yīng)該在1%-2%，而其他更多被診斷為ADHD的兒童所展示的行為則是兒童在氣質(zhì)特性方面（主要是適應(yīng)性、活動度和分心）表現(xiàn)出的個體差異，這一觀點是值得重視的。
【鑒別診斷】
ADHD 需要與以下疾病鑒別：
1．精神發(fā)育遲滯
兩者均可表現(xiàn)有多動、沖動和注意力不集中等表現(xiàn)。輕度精神發(fā)育遲滯患兒存在智力落后，在語言和感知覺和運動方面也存在發(fā)育遲滯。而ADHD患兒盡管可能存在智力結(jié)構(gòu)的異常，但是通常總體智商是在正常范圍。
2．抽動癥
抽動癥的表現(xiàn)為身體某部位肌肉或肌群不自主的、間歇性的、快速突然而反復(fù)的收縮運動，與ADHD明顯不同，但是抽動癥合并ADHD現(xiàn)象常見，需要注意鑒別。
3．兒童孤獨癥
多數(shù)兒童孤獨癥患兒存在顯著的多動表現(xiàn)，容易誤診為ADHD，但孤獨癥以語言障礙、交流障礙和刻板行為為主要特征，詳細詢問病史不難鑒別。
4．兒童正常范圍內(nèi)的多動
正常兒童尤其是3-6歲的兒童多好動，同時注意力維持時間較短，與兒童氣質(zhì)有關(guān)。鑒別時要注意家長和教師自身的氣質(zhì)或個性與兒童氣質(zhì)個性之間的配合狀況，常見于好靜的父母或教師給好動的兒童貼上類似的多動癥"標(biāo)簽"。嚴格按照ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠避免誤診。
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