兒童注意缺陷多動障礙（Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經發育障礙性疾病，中國精神疾病診斷分類稱為兒童多動癥，該癥以注意障礙、沖動行為、容易分心以及活動過度為主要特征，估計在學齡兒童的發病率為3%-5%。，男女發病率之比約為4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系統描述，近100年來，有關該病的名稱已超過25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動癥等，70年代學者發現注意缺陷在該癥中的核心作用，該癥命名為注意缺陷障礙，對于同時伴有多動癥狀者，命名為注意缺陷障礙伴多動，1994年美國精神障礙診斷統計手冊第四版（DSM-IV）命名為ADHD。值得注意的是近年來隨著現代認知心理學的研究進展，學者們對注意兒童注意缺陷多動障礙的治療包括教育干預、家長咨詢和藥物治療。藥物治療主要包括兩類，即精神振奮藥治療和非精神振奮藥治療?！　和⒁馊毕荻鄤诱系K（Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經發育障礙性疾病，中國精神疾病診斷分類稱為兒童多動癥，該癥以注意障礙、沖動行為、容易分心以及活動過度為主要特征，估計在學齡兒童的發病率為3%-5%。，男女發病率之比約為4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系統描述，近100年來，有關該病的名稱已超過25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動癥等，70年代學者發現注意缺陷在該癥中的核心作用，該癥命名為注意缺陷障礙，對于同時伴有多動癥狀者，命名為注意缺陷障礙伴多動，1994年美國精神障礙診斷統計手冊第四版（DSM-IV）命名為ADHD。值得注意的是近年來隨著現代認知心理學的研究進展，學者們對注意缺陷的核心作用也提出了疑問，認為該癥的核心缺陷可能存在于機體對信息的加工或傳出（反應）過程，亦可能是機體綜合信息能力存在缺陷從而對運動反應選擇性抑制差。

　　ADHD的治療包括教育干預、家長咨詢和藥物治療。

　?。ㄒ唬?、教育干預

　　教育對ADHD兒童的發展具有重要作用，無任對合并或沒有合并學習障礙的兒童都應該給予個體化的特殊教育，所謂個體化教育就是要針對兒童在氣質、性格及其智力等個性因素方面的特點因材施教，在作業布置、課后輔導、課外活動以及課堂提問等方面應該對ADHD兒童給予特別的安排。由于大多數兒童都在學習和生活中經歷過很多的失敗和挫折，因此教師和家長運用正性強化、消退、負性強化和懲罰等行為矯正技術，主要用鼓勵（正性強化）的方式，幫助兒童建立自信心和自尊心、不斷獲得成功或進步的體驗是教育的關鍵。適當的溫和的懲罰有時可以起到很好的效果，但必須嚴格禁止體罰和責罵的教育方式。家庭、學校和專業機構的協作模式在教育干預中可以起到最佳的效果。

　?。ǘ?家庭咨詢

　　家庭對于ADHD的全面了解是治療的關鍵，在確診之后，專業人員和家長務必就障礙本身、行為矯正、情感支持、藥物治療以及預后等問題進行全面的交流。兒童本人需要獲得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和諧因素，改善父母關系以及親子關系對ADHD的治療尤其是防止繼發性障礙可以起到較好的效果。父母親參與孩子的活動，使孩子動靜結合，活動有目的有計劃可以培養孩子良好的學習和生活習慣，對于減少多動改善注意力有幫助。

　?。ㄈ?藥物治療

　　藥物治療ADHD長期以來存有爭議。爭議的中心問題包括前述的診斷有效性和藥物的副作用。就目前趨勢來看，美國多數學者主張藥物治療，據文獻報道，僅1995年在美國三千八百萬5-14歲兒童中就有約一百三十萬兒童在服用精神振奮藥哌甲酯（利他林）治療ADHD，美國生產和消費利他林的量等于世界其他國家總量的五倍。而英國則不主張藥物治療。綜合各家研究結果，目前的觀點是（1）經過數十年的臨床運用，可以認為哌甲酯是一種比較安全同時非常有效的治療藥物；（2）藥物治療應該建立在嚴格診斷的基礎上使用，并且應該同時運用包括教育干預、行為矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監測藥物的副作用。

　　目前藥物治療主要包括兩類，即精神振奮藥治療和非精神振奮藥治療。

　　1． 精神振奮藥

　　主要有哌甲酯（利他林）、苯異妥因（匹莫林）和右旋苯丙胺。精神振奮藥在短期改善注意力方面的療效是無可爭議的，自1937年Bradley首先使用該藥治療ADHD以來，已有大量的研究證實了該藥的良好療效，而且除改善注意力之外，精神振奮藥還有改善學業表現、促進親子關系、減少攻擊行為的作用。

　　哌甲酯是最為常用的精神振奮藥，對大約70%-80%的ADHD兒童有效，該藥療效好見效快，在服藥的當天就可以見到兒童注意力的改善，服藥后教師采用Conner教師問卷記錄患兒行為改善的情況，通常在用藥后的頭幾個星期療效較為明顯，利用這個時機開展其他教育措施非常重要。對學齡兒童通常起始劑量為每次5mg-10mg，每天1-2次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見效可以加量，每次加5mg，每日總量不超過40mg。此外由于該藥半衰期較短，故常常需要每日給藥2次。目前在國外有哌甲酯的緩釋劑型，每日用藥一次，患兒的臨床依從性較好。周末通常不服藥，寒暑假期間用藥與否取決于家庭對孩子注意力的要求，但對用藥后體重減輕的患兒可以不用藥。藥物治療時間可由數月到數年不等。學齡前兒童通常不用。對于哌甲酯的遠期療效目前研究較少。有一項研究發現該藥不能最終改善兒童的學業成就，但是批評者認為該研究研究對象選擇存在偏差，服藥組兒童病情較服安慰劑組為重。

　　哌甲酯的主要副作用有食欲不振和入睡困難，該副作用主要出現在一日服藥三次的患兒，可能會引起體重減輕。約有25%-35%的患兒訴說頭痛和胃痛，多數出現在服藥的早期，繼續用藥或減量后癥狀可消失。另外有報道該藥有成癮和藥物濫用的危險，但通常是在超出治療劑量的情況下發生，因此父母應該加強藥物的管理。

　　苯異妥因（匹莫林）可以在哌甲酯療效不顯著的情況下使用，有效率為65-70%。該藥起效慢，約需要在服藥后一周左右，但苯異妥因半衰期長，達12小時，故僅需每日服藥一次，用藥開始劑量為5-20mg/日，可根據療效逐漸增加劑量，最大劑量為100mg/日。主要副作用有肝功能損害、失眠、抑郁和食欲減退等。

　　2．其他藥物：約有20%-30%的患兒對精神振奮劑不敏感，此時可選用α受體拮抗劑，主要有可樂定、胍法新。其中以可樂定最為常用，該藥對減少多動效果明顯，在ADHD合并抽動癥的患兒是首選用藥。同時可以減少沖動和攻擊行為。盡管是降血壓藥物，但是該藥對兒童血壓影響較小。使用過程中仍然應該監測血壓。特別是在停藥或減量過程中，要注意血壓的反跳現象。另一類可以選用的藥物是抗抑郁藥如地昔米帕明或米帕明。

　?。ㄋ模?感覺統合訓練

　　感覺統合治療是由美國的愛爾絲創立，運用于兒童多動癥和兒童學習障礙的治療，該療法主要運用滑板、秋千、平衡木等游戲設施對兒童進行訓練，根據報道和觀察對于減少兒童的多動行為有較好的療效。

　　（五） 其他治療 主要有大劑量維生素治療、補充礦物質以及排鉛治療。

　　缺陷的核心作用也提出了疑問，認為該癥的核心缺陷可能存在于機體對信息的加工或傳出（反應）過程，亦可能是機體綜合信息能力存在缺陷從而對運動反應選擇性抑制差。

　　ADHD的臨床表現通常在小學學齡期引起父母和教師的關注，但是各主要癥狀在兒童學齡前甚至在嬰幼兒時期就已經出現。

　?。ㄒ唬?、注意障礙

　　注意障礙是ADHD的核心癥狀，注意是意識的一個屬性，是人的心理活動或意識對一定事物的指向和集中。心理學將注意區分為不隨意注意、隨意注意和隨意后注意。不隨意注意又稱無意注意，是一種沒有預定目的、不需付出意志努力的注意；隨意注意又稱有意注意，是有預定目的、需付出意志努力的注意。ADHD兒童的注意障礙主要是隨意注意功能低下，而無意注意則相對亢進。ADHD兒童最引起關注的問題點是上課不能集中思想聽課，或集中思想的時間短。同時非常容易受外界的細微干擾而轉移注意力，需要指出的是，孩子年齡越小，注意力集中時間越短，但是ADHD兒童注意力維持的時間要明顯低于同齡正常兒童。而且注意障礙不僅表現在學校上課時間，在家庭做作業以及從事游戲活動時也是如此。正在進行的活動很容易被外界事物所打斷，課堂外的腳步聲、窗外樓下的汽車喇叭聲都可以使兒童注意力從聽課中轉移。

　　（二） 、過度活動

　　活動過度是ADHD兒童另一個主要癥狀，表現為兒童不分場合、無目的的顯著多動。患兒無論是在學校上課下課時間還是在家里，都表現為明顯的多動，例如上課時坐姿不穩，喜歡玩橡皮擦文具盒等小動作、滋擾鄰座同學，在家看電視也是東倒西歪，坐臥不安、扭動不停，常常喜歡多嘴插話，不顧場合高聲喧嘩或攀爬跑跳、追逐打鬧。

　?。ㄈ?、沖動行為

　　ADHD兒童通常情緒不穩，高興時容易過度興奮，而不開心時易發脾氣，平時遇小事容易受激惹而表現沖動，容易與人滋事爭吵打架，缺乏耐性，在需要輪流進行的游戲或活動中不能等候。

　?。ㄋ模W習障礙

　　ADHD兒童由于注意障礙可以導致學習成績落后，同時也可以合并特異性學習障礙（詳見學習障礙節）。

　　（五）情緒障礙、問題行為和品行障礙

　　多為繼發性，ADHD兒童由于上述問題，可能經常受到老師批評和家長的打罵，患兒往往缺乏自信和自尊，容易繼發情緒障礙，包括焦慮（約25%）和心境障礙（20%）。各種問題行為的發生率也較高，尤其是違拗性障礙發生率可達50%，重者出現品行障礙（30-50%），患兒早期表現為行為幼稚、違拗、與同學相處不良、而與學校成績不好的同學聚在一起，或是退縮、孤獨。繼而撒謊、偷竊、離家出走乃至少年犯罪。

　　【診斷】

　　目前ADHD的診斷多數參照美國精神障礙診斷統計手冊第四版（DSM-IV）的診斷標準（見下表）。

　　A（1）注意分散：以下癥狀≥6條，持續6個月以上且達到與發展水平不相適應和不一致的程度：

　　a） 常常在作業、工作或其他活動中不注意細節問題或經常犯一些粗心大意的錯誤；

　　b） 在工作或游戲中難以保持注意集中；

　　c） 別人和他說話時常似聽非聽；

　　d） 常不能按別人的指示完成作業、家務或工作（不是由于違抗行為或未能理解所致）；

　　e） 常難以組織工作和學習；

　　f） 常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的工作（如學校作業或家庭作業）；

　　g） 常常丟失學習和活動要用的物品（如玩具、學校指定的作業、鉛筆、書本或工具）；

　　h） 常常易受外界刺激而分散注意力；

　　i） 日常生活中容易忘事。

　　（2）多動/沖動：以下癥狀≥6條，持續6個月以上且達到與發展水平不相適應和不一致的程度：

　　a） 常常手或腳動個不停或在座位上不停扭動；

　　b） 在教室或其他要求保持坐位的環境中常離開座位；

　　c） 常在不恰當的情況下亂跑或亂爬（成人或青少年僅限于主觀感覺坐立不安）；

　　d） 常難以安靜的玩耍或從事閑暇活動；

　　e） 經常忙個不停或常像"裝上了發動機"似地不停的動；

　　f） 經常說話過多；

　　g） 常常別人問話未完就搶著回答；

　　h） 經常難以安靜等待或按順序排隊；

　　i） 常打斷或干擾別人的活動（如插話或干擾別人的游戲）。

　　B．7歲前就有一些造成損害的多動/沖動或注意分散癥狀。

　　C．一些癥狀造成的損害出現在兩種或兩種以上的環境中（如在學校、工作單位和家里）。

　　D．必須有明確的社會功能、學習功能或職業功能損害的臨床證據。

　　E．排除廣泛性發育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，排除諸如心境障礙、焦慮障礙、分裂性障礙或人格障礙等其他精神障礙。

　　DSM-IV要求觀察兒童在多個環境下的表現，對學齡兒童來說，主要是在家庭和學校的行為表現，因此通常在詳細病史詢問的基礎上，還要求教師和家長對兒童的行為做出正式的評估，常用Conner父母問卷和教師問卷，新版Conner問卷包括了DSM-IV的標準，因此可以根據病史詢問和問卷調查，依照DSM-IV標準獲得診斷。由于兒童在不熟悉環境中的表現常常與平時不同，因而兒童在醫生診室里的表現不能用于排除ADHD的診斷。

　　從以上標準中不難發現，ADHD的診斷基礎是根據對兒童行為的主觀判斷做出的。的確到目前為止ADHD沒有可靠一致的實驗室檢查，也沒有其他客觀性診斷金標準。由此也在世界各國引發了關于ADHD診斷的廣泛爭議，一方面在某些地方ADHD發病率已超過兒童群體的20%，而另外一方面有人甚至根本否認ADHD的存在并對濫用藥物治療展開了批評。總結多數學者的觀點，ADHD的客觀存在是不容置疑的，然而過高的發病率卻可能是不實際的。Carey認為ADHD的發病率應該在1%-2%，而其他更多被診斷為ADHD的兒童所展示的行為則是兒童在氣質特性方面（主要是適應性、活動度和分心）表現出的個體差異，這一觀點是值得重視的。

　　【鑒別診斷】

　　ADHD 需要與以下疾病鑒別：

　　1．精神發育遲滯

　　兩者均可表現有多動、沖動和注意力不集中等表現。輕度精神發育遲滯患兒存在智力落后，在語言和感知覺和運動方面也存在發育遲滯。而ADHD患兒盡管可能存在智力結構的異常，但是通?？傮w智商是在正常范圍。

　　2．抽動癥

　　抽動癥的表現為身體某部位肌肉或肌群不自主的、間歇性的、快速突然而反復的收縮運動，與ADHD明顯不同，但是抽動癥合并ADHD現象常見，需要注意鑒別。

　　3．兒童孤獨癥

　　多數兒童孤獨癥患兒存在顯著的多動表現，容易誤診為ADHD，但孤獨癥以語言障礙、交流障礙和刻板行為為主要特征，詳細詢問病史不難鑒別。

　　4．兒童正常范圍內的多動

　　正常兒童尤其是3-6歲的兒童多好動，同時注意力維持時間較短，與兒童氣質有關。鑒別時要注意家長和教師自身的氣質或個性與兒童氣質個性之間的配合狀況，常見于好靜的父母或教師給好動的兒童貼上類似的多動癥"標簽"。嚴格按照ADHD診斷標準能夠避免誤診。