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洞悉青春期精神病

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青春期精神病易誤診和漏診。病因有調(diào)節(jié)障礙，創(chuàng)傷后壓力障礙，藥物濫用，行為障礙，軀體型障礙，青春期憂郁，兩極性情感障礙等。

　　青少年精神病發(fā)病率并不比其他年齡組更高。青春期有典型的神經(jīng)病理學(xué)特征的錯(cuò)誤假設(shè)導(dǎo)致誤診和漏診（如果所有的十幾歲的少年都有"失調(diào)"，那么失調(diào)本身就是正常的）。隨訪研究提示，因行為問題在門診和急診就診的青少年與絕大多數(shù)他們的同齡人不同，而且如果沒有適宜的干預(yù)將持續(xù)下去。

　　調(diào)節(jié)障礙

　　通過青少年具備的基本健全的適應(yīng)能力對(duì)環(huán)境壓力作出的一種急性反應(yīng)，癥狀隨著壓力的減小而緩解。

　　這個(gè)診斷常常被誤用于長(zhǎng)期調(diào)節(jié)困難和更嚴(yán)重的精神病，因?yàn)獒t(yī)生不愿意對(duì)兒童和青少年作出令人不快的診斷和預(yù)后。只有當(dāng)潛在疾病可能性很小而環(huán)境壓力很強(qiáng)烈時(shí)，這個(gè)診斷才是適合的。父母離婚，搬家是可能引起調(diào)節(jié)障礙的典型事例之一。

　　創(chuàng)傷后壓力障礙

　　創(chuàng)傷后壓力障礙（PTSD）可以隨著較大的創(chuàng)傷性事件（例如，一個(gè)自然或人為災(zāi)害，看到死亡事件），即刻或延遲幾周后出現(xiàn)，即使在平時(shí)表現(xiàn)平穩(wěn)的年幼者中也會(huì)出現(xiàn)。PTSD在由創(chuàng)傷引起和癥狀反應(yīng)這兩點(diǎn)上，與嚴(yán)重的調(diào)節(jié)障礙有明顯的不同?？梢猿霈F(xiàn)對(duì)事件中創(chuàng)傷的回憶，對(duì)這種回憶的努力抑制，持續(xù)的擔(dān)憂狀態(tài)和伴有偶爾怪異癥狀的驚醒，有時(shí)可持續(xù)至事件發(fā)生幾周以后。成人常常低估這些事件對(duì)年幼者的影響，父母可能不明智地鼓勵(lì)兒童敘述他的所見所聞。

　　治療

　　治療包括個(gè)體，群體或家庭治療。應(yīng)該使兒童和父母相信這是對(duì)嚴(yán)重事件壓力的正常反應(yīng)，同時(shí)也要了解和仔細(xì)探究?jī)和瘜?duì)這一事件和引起的悲傷的敘述。在適當(dāng)?shù)男垢星楹螅瑧?yīng)該用與兒童背景和成熟程度相當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言鼓勵(lì)兒童，怎樣用不同的處理事件方法以獲得一個(gè)較好的結(jié)果，這樣可以消除影響并對(duì)將來充滿希望。如果悲傷持續(xù)存在，抗抑郁藥物有時(shí)是有幫助的。

　　早期的群體支持可以使PTSD的后果降到最小，這應(yīng)該包括群體對(duì)事件的詳細(xì)的重述，適宜的感情宣泄，對(duì)災(zāi)難典型反應(yīng)的認(rèn)同，強(qiáng)調(diào)對(duì)可怕事件的適當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)的理解。救助者和治療者的悲傷可能也是強(qiáng)烈的，但通過系統(tǒng)的報(bào)告可以得到緩解，在此通過參與者的回顧，事件和他們的情感后果得到了支持。

　　藥物濫用

　　藥物濫用已經(jīng)滲透到年幼人群中，包括青春期前。一些標(biāo)為完全違禁的藥物在未成年青少年中同樣被濫用；濫用的藥物由于其副作用而被反復(fù)使用。每天使用大麻及其各種成分者每年有變化，但酒精的濫用仍然是主要的。海洛因，可卡因，甲基苯乙丙胺晶體以及其他的興奮劑的濫用少見但很重要。報(bào)告的濫用藥物的比例可能被低估了。雖然對(duì)濫用藥物的喜好不斷有變化，但易感兒童和青少年的表現(xiàn)是一致的：學(xué)習(xí)不努力，熱衷于娛樂，更愿意干活和賺錢。有一個(gè)共同的過程，先從酒精和煙草開始，這可反映出他們相對(duì)更易于濫用藥物，然后到大麻再到其他復(fù)合物。在青春期的中到后期，酒精的使用有增加，隨后有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的藥物濫用的模式。盡管在學(xué)校和社區(qū)中施行預(yù)防措施，但大多數(shù)人在20歲前開始嚴(yán)重的濫用。持續(xù)的吸食煙草預(yù)示著其他藥物的濫用。

　　有關(guān)酒精和藥物濫用的詳細(xì)情況應(yīng)該在常規(guī)檢查中仔細(xì)尋找證實(shí)，尤其當(dāng)以前表現(xiàn)良好的年輕人有學(xué)業(yè)和行為問題時(shí)，或者有藥物濫用家族史。在社區(qū)方面，運(yùn)用典型實(shí)例進(jìn)行反吸煙活動(dòng)可以引導(dǎo)行為改變，但需要持續(xù)進(jìn)行以維持效果。在個(gè)體方面，群體或個(gè)體的治療和/或抗抑郁藥物可能對(duì)伴有抑郁的患者，或?yàn)E用藥物治療而焦慮的患者有幫助。

　　行為障礙

　　一種反復(fù)的或持續(xù)的行為方式，包括對(duì)人或動(dòng)物的攻擊行為，對(duì)財(cái)產(chǎn)的破壞行為，欺騙或偷竊以及嚴(yán)重的違反法規(guī)。

　　行為障礙的發(fā)病率有明顯的增加。通常發(fā)生在兒童晚期或青春期早期，這種障礙男孩比女孩更多見。在有行為障礙的青少年中，常發(fā)現(xiàn)其父母親有反社會(huì)行為，反社會(huì)人格障礙以及藥物濫用。

　　行為障礙的兒童缺乏對(duì)感情的敏感性和與他人的友好相處，傾向于把別人的行為誤解為是對(duì)他的威脅，并且傾向于對(duì)攻擊引起的后果缺少懊悔。他們難以忍受挫折而且常常不計(jì)后果。常見有自殺傾向，而且嘗試自殺的手段殘酷，同樣的也有適應(yīng)不良的行為。在不同性別間異常的行為不同：男孩傾向于打架，偷竊和破壞；女孩更容易說謊，逃學(xué)和加入賣淫。二者都易于使用和濫用藥物而且有學(xué)習(xí)困難。反抗挑釁障礙有某些相似之處，它也包括消極的，憤怒的以及對(duì)權(quán)威形象的挑釁行為，但沒有持續(xù)的攻擊模式或?qū)λ藱?quán)利的妨礙。反抗挑釁障礙可以發(fā)展為行為障礙。

　　可能有一半以上的行為障礙的青少年到成年早期后停止這些行為，但大約有1/3的病例持續(xù)存在，達(dá)到反社會(huì)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一些青少年產(chǎn)生繼發(fā)的情緒或焦慮障礙，軀體型和藥物相關(guān)障礙以及成人早期的精神異常。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，有行為障礙的兒童內(nèi)科疾病和精神性疾病出乎意料地高。內(nèi)科治療，神經(jīng)學(xué)治療，精神病學(xué)治療可以提高自尊和自我控制。道德說教和恐嚇責(zé)備是無效的，并且應(yīng)該避免。常常只要脫離有害的環(huán)境，外部的紀(jì)律以及一致的行為管理系統(tǒng)就可出現(xiàn)成功的希望。

　　軀體型障礙

　　這些障礙常開始于青春期早期，經(jīng)常一起發(fā)生，難以診斷，而且可能由于積極的治療而在無意中加重。

　　轉(zhuǎn)變障礙發(fā)生在當(dāng)一個(gè)心理沖突不能被接受時(shí)以軀體癥狀表現(xiàn)，常常像是一個(gè)神經(jīng)性疾病。兒童期，兩性間的發(fā)病率相等，但到青春期中期，女孩的發(fā)病率更高。隨后常見發(fā)展為疼痛障礙。

　　軀體化障礙在患者中包含有多種癥狀---患者幾乎都為女性---她們把疾病作為生活方式。

　　如果父母或其他家庭成員也有癥狀，轉(zhuǎn)變和軀體化障礙發(fā)生更頻繁，這為患兒的癥狀提供了模式。每種障礙都可以得到兩種好處，原發(fā)獲得（通過障礙保持基本的無意識(shí)的心理沖突）和繼發(fā)獲得（通過障礙避免一種令人不快的處境或給予額外的注意）。雖然從前曾與歇斯底里同義，這兩種情況實(shí)際上發(fā)生在一個(gè)相當(dāng)大范圍內(nèi)的精神病學(xué)障礙中，尤其在憂郁中，也可以在精神分裂癥，智能遲緩以及許多人格障礙中。

　　診斷不是通過排除法作出的。提示有體格和神經(jīng)疾病的癥狀，明顯地由情感沖突或壓力促發(fā)，不是有意識(shí)產(chǎn)生的，無法用體格疾病或藥物濫用解釋。如果懷疑軀體化障礙，情緒的評(píng)估應(yīng)該與全面的快速的體格檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)進(jìn)行，避免過度深?yuàn)W的評(píng)估，這表明診斷不確定并且會(huì)被患者看到后認(rèn)為這是體格問題。神經(jīng)心理或精神病學(xué)檢查可能有助于確定這些兒童和青少年強(qiáng)健或虛弱，但這常常不包括在保健計(jì)劃內(nèi)。由于威脅到患者（和家庭）癥狀的解決，一個(gè)正式的精神病學(xué)的醫(yī)生常常不被接受。

　　治療包括發(fā)展一種積極的醫(yī)患關(guān)系，經(jīng)常的且相對(duì)短時(shí)間地就診，相互的信任，全面的再檢查以及對(duì)非醫(yī)療范圍問題的探究。這些措施可以消除潛在的擔(dān)憂并使患者放棄多種抱怨。家庭成員的保證和支持有助于將患者作為繼續(xù)獲得醫(yī)療照顧的軀體癥狀這一"砝碼"減到最小。沒有絕對(duì)的指征應(yīng)該避免決定性的醫(yī)療或手術(shù)，這可能為癥狀提供依據(jù)。同時(shí)，這些患者常常經(jīng)歷過器質(zhì)性病理結(jié)果的體會(huì)，因此不要錯(cuò)誤地認(rèn)為軀體化是"僅僅功能性的"或"只在你頭腦中"。

　　青春期憂郁

　　輕度的憂郁發(fā)生于10%以上的高年級(jí)學(xué)生中，中度憂郁有5%~6%，而較重的憂郁有1%~2%。當(dāng)用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的憂郁調(diào)查表時(shí)，診斷率上升，而且青少年很少反對(duì)這樣的問卷。青少年憂郁有明顯的遺傳因素，而且父母開始出現(xiàn)憂郁的年齡越小，在青少年中同樣也就出現(xiàn)越早。半數(shù)以上的青少年自殺行為起源于憂郁。一系列癥狀與成人非常相似，但憂郁的體征根據(jù)青少年的生活環(huán)境有些改變。例如，藥物濫用常常是由于自己治療憂郁引起的。年幼青少年可能是難以解釋對(duì)發(fā)育問題的內(nèi)心感受或情緒，然而大齡青少年則認(rèn)為這樣做是軟弱的表現(xiàn)。青少年憂郁和其他年齡組一樣常常被忽視。當(dāng)一個(gè)以前表現(xiàn)良好的青少年在學(xué)校中表現(xiàn)差，在社會(huì)中退縮，或有錯(cuò)誤的過失行為應(yīng)該考慮憂郁癥。青少年憂郁癥的診斷分類和治療與成人憂郁癥相似。

　　兩極性情感障礙（狂躁-憂郁精神病）

　　兩極性情感障礙在青春期前罕見。有些兒童表現(xiàn)為明顯的情緒搖擺（循環(huán)性精神病氣質(zhì)），但這些還沒有達(dá)到精神病的比例，只有當(dāng)暴露于毒素和藥物時(shí)才引起。

　　癥狀，體征和診斷

　　青少年有憂郁的表現(xiàn)，尤其當(dāng)伴有木僵或精神病發(fā)作時(shí)，常常預(yù)示兩極性情感障礙的發(fā)生。青少年狂躁常常與精神分裂癥混淆，因?yàn)樗３Ｓ信d奮性精神病發(fā)作的參與。一種循環(huán)方式減速的憂郁和加速發(fā)展的精神異常，伴有病前及病間期功能良好，有力地支持兩極性情感障礙的診斷。

　　治療

　　由于預(yù)防分裂性精神異常的發(fā)作很重要，對(duì)有兩極性情感障礙家庭史的青少年或年輕成人，在第一次狂躁發(fā)作或有精神異?；旌蠣顟B(tài)后就應(yīng)該開始使用鋰，2-丙基戊酸鈉，氨甲酰氮。鋰是否能阻止復(fù)發(fā)還沒有確定，但也沒有有關(guān)可能對(duì)發(fā)育有毒性作用的資料，尤其是對(duì)兒童的腎臟，甲狀腺，腦。許多醫(yī)生寧可用2-丙基戊酸鈉而不是鋰，因?yàn)樗鼈冊(cè)诎d癇治療中已熟悉它，但它可能引起肝臟損害，尤其是年幼兒童。血濃度最好達(dá)到治療范圍的高限（50~100μg/ml）?？R西平在4~12μg/ml濃度時(shí)有效，但神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的副作用有時(shí)是有問題的。加巴噴丁和拉莫三嗪偶爾使用，因?yàn)樗鼈兣c其他抗驚厥藥物不相互起作用。在學(xué)校和其他公共場(chǎng)所預(yù)防分裂性精神異常的發(fā)作是很重要的，因?yàn)檫@可能引起困窘和社會(huì)反響。讓青少年患者保持治療的依從性是最大的挑戰(zhàn)，這些患者在接受繼續(xù)藥物治療時(shí)，常常已經(jīng)歷了多次復(fù)發(fā)。至少需要在成功治療一年后，才對(duì)正在繼續(xù)的治療進(jìn)行必要性的評(píng)估。

　　抗憂郁藥物也可使用，但通常應(yīng)該和抗狂躁藥物同時(shí)使用，以防止可能升級(jí)為狂躁。

編輯：黃群