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妊娠早中期出血的原因最常見(jiàn)的是由流產(chǎn)疾病所引起。此外，異位妊娠、葡萄胎或?qū)m頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌也可發(fā)生陰道出血。流產(chǎn)的主要癥狀是在閉經(jīng)、尿HCG陽(yáng)性、B超確診為宮內(nèi)妊娠而出現(xiàn)陰道出血及腹痛。
一、流產(chǎn)的分類(lèi)
根據(jù)流產(chǎn)過(guò)程的不同階段，臨床上將流產(chǎn)分為以下幾類(lèi)：
1.先兆流產(chǎn)這是流產(chǎn)的最早階段，表現(xiàn)為陰道少量出血，暗紅色，時(shí)多時(shí)少，輕度腹痛和腰酸。子宮大小與妊娠月份相符，宮口未開(kāi)。
2.難免流產(chǎn)陰道出血增多，超過(guò)月經(jīng)量，腹痛陣發(fā)性加劇，宮口已開(kāi)大，有時(shí)在宮頸外口可看到胚胎組織堵塞。
3.不完全流產(chǎn)指部分妊娠物已排出體外，還有部分殘留于子宮腔內(nèi)。多由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。陰道仍有較多出血，亦有陣發(fā)性腹痛。若宮腔殘留物不及時(shí)刮宮清除干凈，陰道出血仍將持續(xù)不斷，因此可造成嚴(yán)重的出血性休克，危及生命。B超檢查子宮小于妊娠月份，但宮腔內(nèi)有殘留物。
4.完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物已全部從宮腔內(nèi)排出，陰道出血停止，腹痛消失，宮口關(guān)閉。B超檢查宮腔內(nèi)無(wú)胎物殘留。常見(jiàn)于妊娠8周內(nèi)的早期流產(chǎn)。
5.稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡，2個(gè)月后仍未排出者，稱(chēng)稽留流產(chǎn)。一般先有先兆流產(chǎn)癥狀，癥狀消失后繼續(xù)閉經(jīng)，間或有少量咖啡色陰道分泌物，子宮逐漸縮小，血或尿HCG由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，早孕反應(yīng)減輕或消失，月份大者胎心胎動(dòng)消失。死胎存留在宮腔內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)，蛻變的胎盤(pán)組織與宮壁粘連越緊、越不易剝離，且會(huì)造成凝血機(jī)制障礙，而在排空子宮時(shí)易發(fā)生難以控制的大出血。
6.感染性流產(chǎn)流產(chǎn)合并生殖器官感染稱(chēng)為感染性流產(chǎn)。各類(lèi)流產(chǎn)均可發(fā)生感染，但以不完全流產(chǎn)及非法墮胎較為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為體溫升高，發(fā)冷寒戰(zhàn)，有時(shí)伴嘔吐，腹痛拒按，陰道分泌物膿性，有臭味，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克或敗血癥。
7.習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)連續(xù)二次以上者。早期常因染色體異常，黃體功能不全，中晚期多為母方因素(宮口松弛、梅毒等)引起。
二、流產(chǎn)的處理
對(duì)先兆流產(chǎn)經(jīng)B超檢查胚胎或胎兒正常，應(yīng)積極保胎。黃體功能不足者可適當(dāng)肌注黃體酮，但黃體酮注射時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，因過(guò)量可致胎兒畸形，可酌情注射絨毛膜促性腺激素。中藥益腎安胎效果較好。可給予多種維生素(包括維生素E)。應(yīng)定期復(fù)查尿或血HCG及B超，了解胚胎情況。一旦發(fā)生胚胎死亡，多屬自然淘汰，應(yīng)及早刮宮，對(duì)難免流產(chǎn)及不完全流產(chǎn)應(yīng)在輸液(血)下盡早吸宮或刮宮，清除宮腔殘留物，術(shù)中或術(shù)后給予催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，減少出血，術(shù)后給予抗生素控制感染，宮腔刮出物一定送病理檢查。
完全流產(chǎn)一般不需刮宮，但應(yīng)仔細(xì)觀察陰道排出物有無(wú)水泡狀物并送病理。對(duì)稽留流產(chǎn)應(yīng)測(cè)定血纖維蛋白原，血小板、凝血酶原時(shí)間等，警惕可能存在的凝血機(jī)制障礙，如有異常應(yīng)先輸新鮮血后再刮宮。一般在刮宮前口服乙?酚5毫克，每日3次，連服5天，以提高子宮肌肉對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，爾后清宮可減少術(shù)中出血。近年來(lái)于刮宮前半小時(shí)陰道后穹窿內(nèi)放卡孕栓1枚，很快能激發(fā)宮縮，使清宮術(shù)易于進(jìn)行。
對(duì)感染性流產(chǎn)應(yīng)在抗生素控制感染后刮宮。如感染十分嚴(yán)重，必要時(shí)可切除子宮。對(duì)于習(xí)慣性流產(chǎn)，未孕時(shí)男女雙方均應(yīng)認(rèn)真查找數(shù)次流產(chǎn)的原因，孕期應(yīng)絕對(duì)臥床休息至危險(xiǎn)期后，禁止性生活，補(bǔ)充維生素B、C、E等，并給予中藥益腎安胎；宮頸內(nèi)口松弛者在妊娠14～20周內(nèi)可進(jìn)行內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，至預(yù)產(chǎn)期前2周拆去縫線(xiàn)，效果較好。
三、鑒別診斷要點(diǎn)
1.每個(gè)生育年齡的婦女，凡有陰道出血，月經(jīng)異常者，應(yīng)首先考慮有無(wú)妊娠的可能性。
2.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，尤其是月經(jīng)史，必須清楚地了解以往月經(jīng)周期、經(jīng)量、末次月經(jīng)日期。
3.有早孕反應(yīng)者，問(wèn)清反應(yīng)出現(xiàn)及消失時(shí)間。
4.妊娠早期要認(rèn)真做一次婦科檢查，了解子宮形態(tài)及大小與月份是否相符，雙側(cè)附件有否腫塊，并觀察宮頸有無(wú)病變，若有宮頸息肉、宮頸嚴(yán)重糜爛等，在妊娠早期也易出血，有時(shí)誤診為先兆流產(chǎn)，必要時(shí)應(yīng)做宮頸涂片或活檢除外宮頸惡變。
5.閉經(jīng)5～6周者應(yīng)做尿HCG試驗(yàn)，閉經(jīng)6～8周內(nèi)者必須做一次B超，以便早期確定是否妊娠，并與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血相鑒別。
6.凡陰道排出物，均需仔細(xì)檢查是否為妊娠產(chǎn)物，是否完整，應(yīng)送病理檢查。無(wú)條件做病理檢查時(shí)，必用清水漂洗認(rèn)真觀察陰道排出物中有否絨毛及胎囊，有無(wú)水泡狀物；若僅為管型蛻膜還應(yīng)結(jié)合病史血、尿HCG及B超鑒別是月經(jīng)蛻膜或是異位妊娠之宮腔排出物。
7.必要時(shí)做診斷性刮宮，檢查宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠產(chǎn)物，以進(jìn)一步明確診斷
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