面對日益增多的CKD患者,雖然腎臟替代治療手段的迅速發展可延長終末期腎衰患者生存期,但并發癥問題(心腦血管并發癥、腎性骨病、營養不良、貧血等)卻日益突出,成為影響患者生存期的主要因素。其中,營養不良與CKD患者生存率密切相關,而通過合理的營養治療,可改善患者營養狀況,改善代謝紊亂,延緩CKD進展,提高生存率,使患者長期獲益。
營養狀況與CKD患者生存率密切相關
對于CKD患者,蛋白質-能量營養不良是預測并發癥和死亡率的主要指標之一。對于透析患者,營養不良是最重要的危險因素:血清白蛋白水平與死亡風險正相關。因此,營養評估與干預是CKD治療體系的重要內容,對于腎小球濾過率(GFR)<60 ml/(min?1.73m2)的患者,就應評估蛋白-能量攝入情況及營養狀態。
營養治療改善CKD患者營養狀況
多項研究結果顯示,CKD患者在接受低蛋白飲食(LPD)或極低蛋白飲食(VLPD)的基礎上加用酮酸進行長期營養治療,血清白蛋白水平保持穩定,體質指數與治療前相比無明顯變化。
營養治療改善CKD患者代謝紊亂
酮酸改善蛋白質與氨基酸代謝,延緩CKD進展。6項納入糖尿病或非糖尿病患者的研究顯示,LPD+酮酸治療3個月~3年,患者蛋白尿顯著減少。Teplan等隨訪3個月的結果顯示,LPD+酮酸治療可糾正慢性腎衰患者的支鏈氨基酸水平:血清亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸水平顯著增加,而其腎排泄分數顯著降低。
酮酸對糖代謝的改善。CKD患者存在胰島素抵抗,使用(V)LPD+酮酸可減少患者內源性葡萄糖生成,增強胰島素敏感性,從而改善糖代謝。
酮酸改善脂代謝紊亂,保護心腎。多種因素引起CKD患者脂代謝紊亂,而酮酸可通過多種途徑改善脂代謝。多項研究證實,使用(V)LPD+酮酸可降低脂蛋白A,降低甘油三酯,降低LDL-C,升高HDL-C。
酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病。CKD患者可出現血磷升高及甲狀旁腺功能亢進,前者與死亡率增加相關,后者所致甲狀旁腺素(PTH)增加與腎性骨病嚴重程度正相關。Barsotti等的研究顯示,使用(V)LPD+酮酸治療4個月,可增加患者血鈣水平,降低血磷和堿性磷酸酶水平,還可顯著降低PTH水平。
酮酸糾正代謝性酸中毒,保護多系統。當GFR比正常水平下降20%~25%時,患者就可出現代謝性酸中毒,繼而導致營養不良、胰島素抵抗等嚴重后果。已有5項研究顯示,(V)LPD+酮酸治療使患者血碳酸氫鹽水平顯著增加,達到正常范圍。
營養治療延緩CKD進展提高患者生存率
酮酸延遲透析開始時間,提高生存率。(V)LPD+酮酸治療使GFR下降減慢,開始透析時的GFR較低,這分別在MDRD研究和Walser等的研究中得到證實。而且,兩項研究均顯示,患者年死亡率僅為2.5%。
酮酸提高透析生存率。Coresh等長達5~6年的隨訪結果顯示,曾接受VLPD+酮酸治療者的透析生存率高于同期其他患者(圖1)。Aparicio等的研究也顯示,165例經VLPD+酮酸治療后開始透析的患者的1年、2年、5年和10年死亡率分別為2.5%、6.8%、25%和50%,高于同期其他患者。
酮酸提高腎移植生存率。一項長達7年的隨訪結果顯示,曾接受過LPD+酮酸治療的腎移植者中,70.3%存活且移植腎功能良好,死亡率僅為4.9%。
總之,(V)LPD+酮酸(無論長期治療還是曾經使用)可通過多種途徑改善CKD遠期預后,提高患者生存率。
