1 病例資料
例1，25y，G2P1，孕28w，因計劃外妊娠要求引產，于1993年8月16日入院。17日5Pm，在常規無菌操作下行水囊引產術。1h30min后出現不規律宮縮，9Pm因宮縮過強而取出水囊，此時宮口開大5cm，遂行人工破膜。18日8Am產科檢查：子宮呈硬塊，宮口開全，肩右前位，羊水流盡，確診為橫位。立即給予子宮松弛劑（口服硫酸舒喘靈4.8mg，肌注杜冷丁100mg），30min后作后列處理：①取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，鋪洞巾。②術者輕輕拉出胎兒左手交予助手，并令其緩緩用力向外及右下方牽拉，盡量降低胎頸；同時術者左手放于胎兒頸部作導引，并用力下壓胎兒左肩。③術者右手持長彎剪刀，緊貼胎兒頸肩交界處分數次剪斷胎頸，依次牽出胎體及胎頭，胎盤、胎膜自然娩出。④檢查軟產道無裂傷，胎兒體重2100g，產后出血僅100ml。預防性應用抗生素3d，痊愈出院。
例2，24y，G3P0，孕40-3w，因下腹陣痛伴陰道流液2h，于1993年11月14日入院。檢查：生命體征正常，一般情況好。胎位RSA，FHR正常，宮縮弱而不規律，胎膜已破，宮口開大7cm，胎兒左下肢已露出陰道，右下肢呈跪位狀位于棘上1cm。于當天10Am宮口開全，靜滴縮宮素1h，產程無進展。此時裸露的胎兒左下肢高度水腫、色青紫，立即行會陰側切術并作后列處理：①試圖拉出胎兒右下肢，因阻力大而被迫中止。②上推胎兒右足，試圖使其以跪位狀下降，未能成功；而單純下拉左下肢時，因感阻力大，擔心產傷而不敢盲目用力。③經過充分思考，約20min后，在盡量上推胎兒右足的同時下拉左下肢，順利娩出一重3500g男嬰，Apgar's評分：1min--7分，5min--10分。隨訪：小兒體格及智力均正常，其母亦健康。
例3，27y，G3P1，孕39+3w，因下腹陣痛12h，于1996年9月2日2Am入院。孕7個月時曾在外院做B超級查提示“橫位”。查體：生命體征正常，腹部膨隆，腹壁肥厚，宮縮強，胎位觸不清，與臍恥之間聞及正常胎心音。在嚴密消毒下經陰道檢查：宮口開全，胎囊厚、平坐骨棘，先露部未觸及。胸部正位X線攝片顯示：胎兒頭顱完整，脊柱呈弧形與骨盆軸交叉。確診為：正常胎兒，橫位。于當日3Am在硬外麻醉下行剖宮產術，切開子宮下段、破膜，羊水清，吸凈羊水，見胎兒脊背呈“弓”狀凸向切口處，雖術者伸手入宮內數次，試圖旋轉胎位，但均因宮縮過強，阻力大和擔心產傷而中止。緊急情況下，將切口倒“T”型上延5cm，使胎兒呈“弓背”狀徐徐娩出，娩出男嬰蒼白窒息，經搶救存活。檢查新生兒無產傷，住院7d出院。隨訪：該兒體、智正常，其母亦健康。
2 討論
2.1 認真觀察并合理處理產程中發生的任何細節問題 如例1的水囊被取出時，助產人員若進行細致的產科檢查，觸清胎先露，而后請值班醫生借助子宮松弛劑以手法矯正胎位后，再行人工破膜，并使胎頭或胎臀入盆、固定，則忽略性肩先露的難產就可避免。
2.2 剖宮產術的合理運用 剖宮產術是一種創傷性手術，對母體有一定危害性，手術本身亦有一定危險性，故需有一定的指征。B超在基層醫院雖已普遍應用，但多數醫院婦產科尚未配備，醫院又未安排B超醫生值急診班，在這種情況下，對某些足月妊娠而孕期未知胎兒發育狀況者，只行X線攝片了解胎兒情況，以指導產科臨床的處理有誤導可能，終不如B超檢查能提示胎兒宮內環境的確切狀況。因此建議，基層醫院安排B超醫生值急診班。
2.3 分娩是一個十分復雜的過程，無論手術還是自然分娩，隨時都可能遇到特殊情況或比較棘手的問題 作為產科醫生，必須保持清醒的頭腦，針對母嬰雙方的具體情況，如母體并發癥、胎心、胎位等，做出具體的分析，權衡利弊得失，最后以合理的、恰當的方案處理，盡量保證母嬰安全。
