1.性生活：懷孕的可能性隨性交的頻率增大而增加。（ ）

　　a.每周1次或更少 －2

　　b.每周2－3次 ＋2

　　c.每隔一天1次或更多 ＋3

　　2.工作時間：由于工作和出差而經常分離的夫婦，當妻子受孕能力最好時可能不能在一起。 （ ）

　　a.每周一人或雙方都要因工作而出差 －2

　　b.工作時間不一致 －2

　　c.工作時間一致 ＋2

　　3.年齡：越年輕，懷孕的可能性就越大。（ ）

　　a.男：超過41歲 －1 40歲或以下 0

　　b.女：超過41歲 －4 36歲—40歲 －3

　　30—35歲 －1 20—29 ＋2

　　4.體重：體重活地體重都會影響排卵和生育能力：12%的不育病例是由于婦女的體重太重或太輕。（ ）

　　a.男：超重 －1 體重正常 0

　　b.女：低體重或超重 －2 體重正常 0

　　5.壓力：高壓力水平會減少精子數量并改變女性的激素水平和排卵。（ ）

　　a.男：高壓力 －1 低壓力 ＋1

　　b.女：高壓力 －1 低壓力 ＋1

　　6.吸煙情況：大約13%的女性不育癥是由吸煙引起的，吸煙孕婦自然流產的危險性也更大。吸煙還會降低精子的質量，也可能降低精子的數量。（ ）

　　a.男：吸煙 －1 不吸煙 0

　　b.女：吸煙 －1 不吸煙 0

　　7.藥物和酒精：某些藥物（如類固醇）、大麻、酒精能嚴重影響睪丸的功能，導致精子形態異常、活力下降以及數量減少。它們也會影響女性的生育能力。（ ）

　　a.男：使用藥物 －2 經常飲酒過度 －2 無 0

　　b.女：使用藥物 －2 經常飲酒過度 －2 無 0

　　8.睪丸損傷：暴力打擊睪丸可能導致生育問題，甚至在兒童期也會。（ ）

　　a.損傷 －2 b.沒有損傷 0

　　9.性傳播疾病：一些性病，如衣原體感染能導致不育癥。（ ）

　　a.得過一次性病 －3 b.沒得過性病 0

　　10.其他：婦女患子宮內膜炎也可能引起不育癥。男人經常和長時間暴露在高熱當中，比如熱水浴，會減少精子的數量。（ ）

　　a.男：暴露在高熱中 －1

　　睪丸靜脈曲張 －2

　　沒有已知的問題 0

　　b.女：已知的可能影響生育的情況 －2

　　沒有已知的問題 0