【摘要】　目的：　從臨床和實(shí)驗(yàn)研究?jī)煞矫嫣接懮铨x乳牙冠髓病理學(xué)狀況及導(dǎo)致冠髓病變的原因。方法　隨機(jī)選擇面深齲乳磨牙45顆，行活髓切斷術(shù)，光鏡下觀察其冠髓病理改變；用需氧、厭氧培養(yǎng)技術(shù)研究其髓腔內(nèi)細(xì)菌；用掃描電鏡觀察窩洞底部牙本質(zhì)小管中細(xì)菌的種類(lèi)和分布特征。結(jié)果　77.8%的冠髓有不同程度的慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發(fā)作；94.9%的髓腔中有需、厭氧菌混合感染；洞底牙本質(zhì)小管中有球菌和桿菌侵入，球菌均位于小管內(nèi)，而桿菌通過(guò)破壞管壁侵潤(rùn)至管間牙本質(zhì)。結(jié)論　深齲乳牙髓腔內(nèi)已有需、厭氧菌侵入，桿菌對(duì)牙本質(zhì)小管有更強(qiáng)的破壞力，2/3以上冠髓已為慢性炎癥。

　　現(xiàn)階段我國(guó)兒童口腔工作仍以防治齲齒為重點(diǎn)［1，2］。乳牙深齲的臨床治療中常常出現(xiàn)充填后疼痛和牙髓炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致治療失敗。這可能與乳牙深齲時(shí)牙髓組織學(xué)改變有關(guān)。為此，我們對(duì)臨床診斷為深齲的乳磨牙的冠髓病理、髓腔內(nèi)及窩洞底部牙本質(zhì)小管中細(xì)菌種類(lèi)和分布特征進(jìn)行研究，為選擇最佳的乳牙深齲治療方案提供依據(jù)。

　　材料和方法

　　一、病例選擇及標(biāo)本收集

　　1．病例選擇：從山東醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童牙科門(mén)診中隨機(jī)選擇近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素的3～11歲齲病患兒32例，按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為面深齲的乳磨牙共45顆。

　　2．標(biāo)本收集：常規(guī)局麻，對(duì)45顆患牙行活髓切斷術(shù)。①用消毒高速鉆頭開(kāi)髓，用高壓滅菌微量取樣器插入開(kāi)髓孔注入滅菌NS 10 μl，抽吸10 μl，即刻無(wú)菌條件下送細(xì)菌培養(yǎng)。②完整揭去髓室頂，將其放入蒸餾水中待做掃描電鏡觀察。③用銳利刮匙切除全部冠髓組織，將其置于10%甲醛液中送檢。

　　二、實(shí)驗(yàn)研究

　　1．髓腔細(xì)菌培養(yǎng)：

　　（1）儀器與試劑：法國(guó)梅里埃公司（biomerieux）生產(chǎn)的厭氧盒（GEN box anaer）及腦心浸液培養(yǎng)基（Brain-heart infusion Broth）。上海醫(yī)化所試劑廠生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)瓊脂。

　　（2）接種、培養(yǎng)：將臨床收集的39例標(biāo)本用振蕩器振蕩5 min，在無(wú)菌條件下，立即用無(wú)菌移液器傾注2只腦心浸液瓊脂平皿中，分別置于厭氧和需氧環(huán)境下，37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h。

　　（3）計(jì)數(shù)、鑒別：從恒溫培養(yǎng)箱中取出平皿，計(jì)數(shù)各平皿中的可見(jiàn)菌落，乘以稀釋倍數(shù)，即得到各平皿的厭氧菌、需氧菌的菌落總數(shù)。分別取厭氧、需氧各種可見(jiàn)菌落，涂片，革蘭染色，鏡下鑒別菌的形態(tài)和類(lèi)型并拍照。

　　2．組織病理學(xué)檢查：切除的45例冠髓組織用10%甲醛固定，脫水、包埋，常規(guī)切片，HE染色，鏡檢。依牙髓狀態(tài)的組織病理學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］作出病理診斷。

　　3．窩洞底部牙本質(zhì)的掃描電鏡觀察：隨機(jī)選出12例髓室頂，用蒸餾水沖洗后放入2.5%戊二醛液中，按掃描電鏡標(biāo)本制作要求進(jìn)行標(biāo)本處理，常規(guī)臨界點(diǎn)干燥，IB-5離子濺射儀中鍍鉑。日立S-570掃描電鏡觀察并拍照。

　　結(jié)果

　　一、乳牙深齲冠髓的病理改變

　　乳牙深齲冠髓均呈不同程度的病理改變，其中10例（22.2%）牙髓中有少量炎癥細(xì)胞；33例呈慢性牙髓炎表現(xiàn)，其中牙髓有輕度局限慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)者15例(33.3%)，輕、中度廣泛慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)者13例(28.9%)，重度廣泛慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)者5例(11.1%)；2例(4.5%)呈急性牙髓炎表現(xiàn)。77.8%的冠髓有不同程度慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發(fā)作。

　　二、乳牙深齲冠髓內(nèi)細(xì)菌感染類(lèi)型

　　對(duì)39例深齲乳磨牙髓腔抽吸物進(jìn)行的需、厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果為，厭氧菌感染1例(2.6%)，需、厭氧菌混合感染37例(94.9%)，需、厭氧菌培養(yǎng)陰性1例，無(wú)單純需氧菌感染。不同髓腔中培養(yǎng)出的需、厭氧菌菌落數(shù)及需、厭氧菌所占比例差異很大，無(wú)規(guī)律性。選取各種菌落涂片，染色、鏡檢后發(fā)現(xiàn)，厭氧菌主要為G+鏈球菌、G+葡萄球菌、G+雙球菌、G+球菌、G+桿菌、G-桿菌、G+短小桿菌、G-短小桿菌。需氧菌主要為G+球菌、G-球菌、G+葡萄球菌、G+絲狀菌、G+短小桿菌、G-梭狀菌、G-桿菌。

　　三、冠髓病理改變與細(xì)菌分布的相關(guān)性

　　等級(jí)相關(guān)分析表明：①冠髓病理改變分級(jí)與其髓腔內(nèi)厭氧菌菌落數(shù)間無(wú)相關(guān)性（r′s=0.137，P＞0.2）。②冠髓病理改變分級(jí)與其髓腔內(nèi)需氧菌菌落數(shù)間亦無(wú)相關(guān)性（r′s=0.048，P＞0.5）。

　　四、12例窩洞底部牙本質(zhì)的掃描電鏡觀察

　　牙本質(zhì)小管中有數(shù)量、大小不等的球、桿菌。球菌均位于管內(nèi)，有些小管呈輕度不規(guī)則擴(kuò)張，有些桿菌則通過(guò)破壞管壁侵潤(rùn)到管間牙本質(zhì)（圖1，2）。

　　圖1　乳牙深齲時(shí)窩洞底部牙本質(zhì)小管中球菌的分布。牙本質(zhì)小管中有數(shù)量、大小不等的球菌，球菌均位于管內(nèi)（↑），有些小管呈輕度不規(guī)則擴(kuò)張（SEM×2 000）

　　圖2　乳牙深齲時(shí)窩洞底部牙本質(zhì)小管中桿菌的分布。牙本質(zhì)小管中有桿菌侵入，有些桿菌破壞了管壁侵潤(rùn)至管間牙本質(zhì)（↑，SEM×3 000）

　　討論

　　準(zhǔn)確判斷乳牙深齲時(shí)牙髓的病理狀態(tài)，對(duì)選擇正確療法，提高療效有重要意義。我們對(duì)45例深齲乳磨牙冠髓組織的研究顯示：77.8%的冠髓表現(xiàn)為不同程度的慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發(fā)作，與國(guó)外研究結(jié)果相類(lèi)似［4］。即2/3以上乳牙臨床診斷為深齲，而其冠髓實(shí)際狀態(tài)已為慢性炎癥。究其原因，可能與乳牙的解剖生理有關(guān)。乳牙硬組織薄，牙本質(zhì)小管粗，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物極易進(jìn)入深層感染牙髓。乳牙牙髓神經(jīng)纖維呈未成熟狀，神經(jīng)分布較稀疏，對(duì)外界刺激和疼痛的反應(yīng)敏感性差，常常掩蓋了病變的真實(shí)情況。加之兒童患者往往主訴不清，對(duì)客觀檢查的反應(yīng)不能準(zhǔn)確描述，致使乳牙深齲與慢性牙髓炎在臨床上難以鑒別。

　　為了探討乳牙深齲冠髓病理改變的原因，我們對(duì)39例深齲乳磨牙髓腔抽吸物進(jìn)行了需、厭氧培養(yǎng)，結(jié)果表明，37例為需、厭氧菌混合感染，占94.9%；1例為單純厭氧菌感染；1例菌培養(yǎng)陰性。證實(shí)了深齲乳牙牙髓中已有細(xì)菌侵入，且以混合感染為主。等級(jí)相關(guān)分析顯示，冠髓病理改變分級(jí)與其髓腔內(nèi)需、厭氧菌菌落數(shù)間無(wú)相關(guān)性，提示冠髓病理改變主要與細(xì)菌的侵入及其毒性的強(qiáng)弱有關(guān)。

　　關(guān)于細(xì)菌侵入髓腔的途徑。Agematsu等［5］對(duì)無(wú)齲壞僅有切緣釉質(zhì)磨耗或磨耗伴牙本質(zhì)暴露的乳切牙行掃描電鏡研究，發(fā)現(xiàn)乳牙牙本質(zhì)中有一種直徑達(dá)10～50 μm的大管，磨耗使牙本質(zhì)暴露的乳切牙切端牙本質(zhì)大管中有大量球菌、桿菌、絲狀菌存在。他認(rèn)為乳牙鈣化差極易磨耗使牙本質(zhì)暴露，牙本質(zhì)大管正是牙菌斑細(xì)菌的入口，是乳牙齲壞及繼發(fā)改變的直接通路。由此我們推論：乳牙深齲使牙本質(zhì)小管暴露，細(xì)菌即可通過(guò)暴露的牙本質(zhì)小管進(jìn)入髓腔。本組中12例深齲乳磨牙窩洞底部牙本質(zhì)掃描電鏡的結(jié)果證實(shí)了這一推論。觀察發(fā)現(xiàn)：洞底牙本質(zhì)小管形態(tài)、大小基本正常，小管直徑1.2～2.0 μm。牙本質(zhì)小管中有數(shù)量、大小不同的球、桿菌，以球菌為主。細(xì)菌在標(biāo)本中分布不均，有的區(qū)域細(xì)菌較多，有的區(qū)域根本無(wú)菌。每一小管內(nèi)只有一種菌，即一小管充滿球菌，另一小管充滿桿菌。有菌處的小管輕度擴(kuò)張和彎曲。令人感興趣的是，球菌均位于牙本質(zhì)小管內(nèi)，而桿菌通過(guò)破壞管壁侵潤(rùn)到了管間牙本質(zhì)。由此我們認(rèn)為：桿菌對(duì)牙本質(zhì)的破壞性大于球菌。

　　本研究揭示了乳牙深齲時(shí)2/3以上冠髓已為慢性炎癥，齲壞組織中的細(xì)菌及其毒素通過(guò)洞底牙本質(zhì)小管侵入髓腔是導(dǎo)致冠髓組織病變的主要原因，這為臨床上確定乳牙深齲最佳治療方案及正確選用藥物提供了可靠的理論依據(jù)。我們認(rèn)為，對(duì)乳牙深齲的治療不宜過(guò)于保守，應(yīng)行活髓切斷術(shù)，切除感染冠髓，并可應(yīng)用抗生素處理根髓斷面，以此提高治療的成功率。

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