白喉是由白喉桿菌引起的急性傳染病，其臨床特征是通常在呼吸道粘膜形成纖維蛋白性假膜，以及由外毒素引起的心肌和神經組織損傷。小兒常見有惡心，嘔吐，寒戰，頭痛和發熱。

　　病因學和流行病學

　　白喉桿菌有3種生物類型（輕型，中間型和重型），只有受到噬菌體感染的白喉桿菌才成為能產生外毒素的產毒菌株。非產毒菌株可引起癥狀性白喉，但其臨床過程比較輕微。主要通過感染者的分泌物，直接或者經受污染的物品發生傳播。迄今為止人類是已知的白喉桿菌的唯一宿主。散發性病例是由于接觸了無明顯病變的帶菌者而引起的。曾受過免疫接種的人群也有可能得病，部分免疫的人群更常得病而且病情也更嚴重。未經治療的病人其傳染期不超過2周，經合理抗菌治療的病人其傳染性一般持續4天。在偶然情況下，即使經過抗菌治療也會成為慢性帶菌者。

　　棲居于皮膚破損處的白喉桿菌會引起皮膚白喉。撕裂，擦傷，潰瘍，灼傷及其他傷口均可使白喉桿菌寄居于此，皮膚上帶有白喉桿菌的帶菌者可引起傳播。不良的個人衛生和公共衛生狀況均有利于皮膚白喉的傳播。氣候溫暖有助于本病傳播，但它不僅僅限于熱帶地區，在溫暖的氣候時也有過大規模的暴發流行。在美國，生活在地方性流行區的貧困人群，如美國土著人特別易感。

　　病理學

　　白喉桿菌通常寄居在扁桃體或鼻咽部，產毒性白喉桿菌在繁殖時可產生對鄰近細胞有致死性的外毒素。偶爾原發病灶是在皮膚或其他部位的粘膜。由血流運輸的外毒素也會對遠處器官的細胞產生損害，在呼吸道，口咽部，心肌，神經系統和腎臟產生病變。

　　心肌可顯示脂肪變性或纖維變性。顱神經或周圍神經的退行性變化主要見于運動神經纖維。在嚴重病例，前角細胞和前，后神經根也發生損害，在給予抗毒素之前，其損害程度與感染的時間長短成正比。腎臟表現為可逆性間質性腎炎伴有廣泛的細胞浸潤。

　　白喉桿菌首先破壞表層上皮細胞，一般呈斑點損害，滲出物凝固而形成淺灰色的假膜斑點，其中含有細菌，纖維蛋白，白細胞和壞死的上皮細胞。隨著感染的蔓延而形成片狀假膜；細菌繁殖和毒素吸收的范圍比假膜的范圍大而深。

　　癥狀和體征

　　潛伏期1~4日，前驅期12~24小時。有扁桃體白喉或咽白喉的病人開始僅有輕度咽喉痛，吞咽困難，低熱，心率增快，多形核白細胞增多，在小兒常見有惡心，嘔吐，寒戰，頭痛和發熱。

　　特征性假膜通常位于扁桃體，但也可見于其他部位（如鼻咽部）；假膜呈污穢灰色，粘稠，含纖維蛋白，并緊貼在粘膜上，因而剝脫時引起出血。根據感染的時間長短不同，假膜可以是點狀或片狀，呈黃灰色或奶油色。幼小兒童，在診斷完全肯定之前，可能無任何體征或不適，經常在第一次檢查時就發現假膜。在年長兒和成人，假膜形成之前可能訴說咽喉痛和疲乏。某些患者始終不出現假膜。

　　本病可能一直保持癥狀輕微。惡化時，吞咽困難，毒血癥體征和虛脫開始明顯。咽喉水腫會妨礙呼吸。如果假膜侵犯到喉，氣管和支氣管，可能使呼吸道部分阻塞，或者突然脫落而引起完全性梗阻。頸部淋巴腺腫大。在嚴重病例，外毒素彌散到頸部組織引起嚴重的水腫（牛頸）。如果鼻咽部受侵犯，鼻腔流出漿液血性鼻涕，常為單側。

　　皮膚白喉損害無特異形態。損傷多發生于四肢。如果未經治療，可能由于局部毒素浸潤而逐漸出現感覺麻木，也可有典型的局部疼痛，壓痛，紅斑和滲出。皮膚白喉損害處通常也藏匿著A組β-溶血性鏈球菌或/和金黃色葡萄球菌，假膜少見。有20%~40%的病例合并同一生物型白喉桿菌鼻咽部感染。

　　眼部白喉桿菌感染罕見，并可能發生或不發生其他皮膚損害，可能會在耳朵（外耳炎），生殖道（化膿性和潰瘍性會陰陰道炎）等皮膚粘膜處產生感染。

　　并發癥和診斷

　　如果未能在臨床診斷的基礎上，即有意義的培養結果以前，立即給予抗毒素，極易發生嚴重并發癥。心肌炎可出現于起病后1~6周，但以10~14日為最多見。心肌炎會引起心力衰竭，可能導致突然死亡。20%~30%的病例出現不甚顯著的心電圖改變，但有房室分離，完全性傳導阻滯和室性心律失常者病死率高。延髓性麻痹引起的吞咽困難和鼻孔反流可見于發病的第1周內；周圍神經麻痹出現于病后3~6周。自行恢復緩慢，常需數星期。對心肌炎和神經麻痹，皮質類固醇療效不佳，抗毒素注射過遲者亦無效。

　　在細菌培養證實之前，主要根據臨床上出現的假膜作出診斷。假膜染色可能發現革蘭氏陽性有異染性（串珠狀）的棒狀桿菌，呈典型的漢字構型排列。細菌的初次培養應優先使用Loeffler或亞碲酸鹽瓊脂培養基，培養物應取自假膜下或部分假膜。應通知實驗室這是疑為白喉桿菌的標本。在呼吸道白喉暴發期間，若病人發生皮膚損害，應考慮皮膚白喉。在邊遠的地區，拭子涂擦的標本或者活檢的標本應置于二氧化硅凝膠皿中，并送往指定的實驗室進行培養。

　　預防和治療

　　對所有兒童和所有易感的接觸者均應按常規進行白-百-破三聯疫苗的自動免疫接種（參見第256節兒童計劃免疫）。對先前做過免疫接種的接觸者，只需注射加強劑量的成人型吸附（Td），破傷風和白喉類毒素即可。

　　有癥狀的病兒應在重癥監護室治療，應及早注射白喉抗毒素，因為抗毒素僅能中和尚未與細胞結合的毒素。對可疑病例，應根據臨床診斷立即給予抗毒素，而不必等待培養結果證實。需注意，白喉抗毒素來源于馬，因此，在使用之前需要進行皮膚（結膜）試驗以除外過敏（參見第148節藥物過敏所致的血清病）。如果皮試注射后30分鐘，在注射部位周圍沒有出現紅斑，或扁平紅斑直徑＜0。5cm，可以注射抗毒素，劑量為2萬~10萬u，具體量憑經驗決定。有中度癥狀的白喉性咽炎需要2萬~4萬u，而有較嚴重的癥狀或有并發癥的病兒需要更大的劑量。

　　抗毒素可以肌注或靜注，劑量超過2萬u時可加到200ml等滲鹽水中，在30~45分鐘內緩慢靜脈輸注。輕癥可予4萬u，中度患者給8萬u，重度病人應給12萬u。

　　皮試時出現蕁麻疹表示過敏，給予抗毒素時務必謹慎從事。對病人應首先以稀釋的抗毒素進行脫敏，按第148節藥物過敏中所述方法逐漸增量給予。如果出現過敏的癥狀，應立即皮下，肌肉或靜脈緩慢注射1：1000的腎上腺素0。3~1。0ml。對高度過敏病人，禁忌靜脈使用抗毒素。

　　支持性療法非常重要，尤其是對有并發癥的白喉病人。臥床休息和細心護理是必要的；護理應側重營養，液體攝入，給氧，持續觀察是否出現需做氣管內插管或氣管切開術的體征，連續監護心臟問題并經常檢查中樞神經系統并發癥。由于假膜很容易脫落造成呼吸道梗阻，因此，在緊急情況下應優先考慮氣管切開。

　　以抗生素消滅細菌并防止播散也很重要，但不能代替抗毒素治療。成人可給予普魯卡因青霉素G60萬u，每12小時1次，肌注，連用10日；或者腸溶紅霉素片250~500mg或琥乙酰紅霉素400mg，每6小時1次，口服，連用14日。體重不足10kg的小兒應該用普魯卡因青霉素G每日2。5萬~5萬u/kg，分2次，肌注，或紅霉素每日40~50mg/kg（最大劑量2g/d），分4次口服或靜注。不推薦使用口服頭孢菌素。在結束抗菌治療以后連續兩次喉拭培養陰性，才能認為病菌已被消除。

　　嚴重白喉恢復很慢，因此病人必須防止過早恢復活動，即使一般的體力活動對病人的心肌炎的恢復也有害。

　　對于皮膚白喉患者，應使用肥皂和流動水徹底清潔皮損，并建議使用10天的正規抗菌治療。

　　暴發流行的處理

　　對所有有癥狀的患者均應隔離，在常規的處理以外，對咽白喉患者的飛沫也要適當處理（即囑患者獨處一室，在離患者3尺以內設立隔離帳），接觸者也要適當處理（如不與病人同居一室，全時間使用手套，穿隔離衣并用含抗菌劑的消毒液洗手），直到兩次咽部（如果合適，用皮膚）培養白喉桿菌陰性為止。培養應該在抗生素停用后24~48小時進行。如果在臨床癥狀恢復后細菌培養仍然陽性，應以紅霉素再治療10日（成人2g/d，小兒每日50mg/kg，分4次口服）。為了避免食物影響紅霉素的吸收，可用腸溶片紅霉素或琥乙酰紅霉素。按當今的抗生素給藥方案施治，現已不再用扁桃體切除術來清除持久病灶。

　　將所有分離到的白喉桿菌送到地方衛生部門進行生物學定型和產毒性測定，非產毒型和產毒型可能同時存在于某一社區。對菌株作DNA限制性內切酶型和雜交型的分析，有助于確定暴發流行病學的特點。

　　對所有與白喉病人密切接觸者不管其是否接受過預防接種，均需進行鼻咽或咽部白喉桿菌培養。檢查咽部和皮膚，對有癥狀的病人應予住院，并在收到培養報告之前即按上述方法進行治療。無癥狀者而咽部白喉桿菌培養陽性者（帶菌者）在家中治療，在此期間，謝絕訪問，并給予紅霉素，成人250~500mg，每6小時1次，口服（小兒每日50mg/kg，分4次口服）。對帶菌者不需要給予抗毒素。治療3日后，需要工作的人可以恢復工作而同時繼續用抗生素。治療后2周應再次作細菌培養。紅霉素治療失敗一般是由于未能按時按量服藥而不是細菌耐藥引起的。在美國偶見有耐紅霉素的白喉桿菌。對治療失敗者應對菌株作抗生素敏感試驗。對未能接受監督的接觸者，應予青霉素G而不是紅霉素抗菌，并有理由根據其年齡和免疫狀況給予一劑百白破，或無細胞的百日咳-白喉-破傷風或白喉-破傷風-菌苗注射。

　　對所有接觸者，包括醫院工作人員，用成人型破傷風白喉吸附（Td）類毒素進行白喉免疫接種。接種一次后，體內主動免疫有效作用不超過5年。若免疫情況不明，應按年齡給予百白破（DTP）或白破（DT）作主動免疫接種。

　　從個人和公共衛生的觀點來看，細菌培養陰性和作過全程免疫接種的人應被認為是安全的。