【摘要】 目的： 從臨床和實驗研究兩方面探討深齲乳牙冠髓病理學狀況及導致冠髓病變的原因。方法 隨機選擇面深齲乳磨牙45顆，行活髓切斷術，光鏡下觀察其冠髓病理改變；用需氧、厭氧培養技術研究其髓腔內細菌；用掃描電鏡觀察窩洞底部牙本質小管中細菌的種類和分布特征。結果 77.8%的冠髓有不同程度的慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發作；94.9%的髓腔中有需、厭氧菌混合感染；洞底牙本質小管中有球菌和桿菌侵入，球菌均位于小管內，而桿菌通過破壞管壁侵潤至管間牙本質。結論 深齲乳牙髓腔內已有需、厭氧菌侵入，桿菌對牙本質小管有更強的破壞力，2/3以上冠髓已為慢性炎癥。
現階段我國兒童口腔工作仍以防治齲齒為重點［1，2］。乳牙深齲的臨床治療中常常出現充填后疼痛和牙髓炎癥反應，導致治療失敗。這可能與乳牙深齲時牙髓組織學改變有關。為此，我們對臨床診斷為深齲的乳磨牙的冠髓病理、髓腔內及窩洞底部牙本質小管中細菌種類和分布特征進行研究，為選擇最佳的乳牙深齲治療方案提供依據。
材料和方法
一、病例選擇及標本收集
1．病例選擇：從山東醫科大學附屬口腔醫院兒童牙科門診中隨機選擇近1個月內未使用過抗生素的3～11歲齲病患兒32例，按臨床診斷標準診斷為面深齲的乳磨牙共45顆。
2．標本收集：常規局麻，對45顆患牙行活髓切斷術。①用消毒高速鉆頭開髓，用高壓滅菌微量取樣器插入開髓孔注入滅菌NS 10 μl，抽吸10 μl，即刻無菌條件下送細菌培養。②完整揭去髓室頂，將其放入蒸餾水中待做掃描電鏡觀察。③用銳利刮匙切除全部冠髓組織，將其置于10%甲醛液中送檢。
二、實驗研究
1．髓腔細菌培養：
（1）儀器與試劑：法國梅里埃公司（biomerieux）生產的厭氧盒（GEN box anaer）及腦心浸液培養基（Brain-heart infusion Broth）。上海醫化所試劑廠生產的營養瓊脂。
（2）接種、培養：將臨床收集的39例標本用振蕩器振蕩5 min，在無菌條件下，立即用無菌移液器傾注2只腦心浸液瓊脂平皿中，分別置于厭氧和需氧環境下，37℃恒溫培養箱中培養48 h。
（3）計數、鑒別：從恒溫培養箱中取出平皿，計數各平皿中的可見菌落，乘以稀釋倍數，即得到各平皿的厭氧菌、需氧菌的菌落總數。分別取厭氧、需氧各種可見菌落，涂片，革蘭染色，鏡下鑒別菌的形態和類型并拍照。
2．組織病理學檢查：切除的45例冠髓組織用10%甲醛固定，脫水、包埋，常規切片，HE染色，鏡檢。依牙髓狀態的組織病理學分類標準［3］作出病理診斷。
3．窩洞底部牙本質的掃描電鏡觀察：隨機選出12例髓室頂，用蒸餾水沖洗后放入2.5%戊二醛液中，按掃描電鏡標本制作要求進行標本處理，常規臨界點干燥，IB-5離子濺射儀中鍍鉑。日立S-570掃描電鏡觀察并拍照。
結果
一、乳牙深齲冠髓的病理改變
乳牙深齲冠髓均呈不同程度的病理改變，其中10例（22.2%）牙髓中有少量炎癥細胞；33例呈慢性牙髓炎表現，其中牙髓有輕度局限慢性炎細胞浸潤者15例(33.3%)，輕、中度廣泛慢性炎細胞浸潤者13例(28.9%)，重度廣泛慢性炎細胞浸潤者5例(11.1%)；2例(4.5%)呈急性牙髓炎表現。77.8%的冠髓有不同程度慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發作。
二、乳牙深齲冠髓內細菌感染類型
對39例深齲乳磨牙髓腔抽吸物進行的需、厭氧菌培養結果為，厭氧菌感染1例(2.6%)，需、厭氧菌混合感染37例(94.9%)，需、厭氧菌培養陰性1例，無單純需氧菌感染。不同髓腔中培養出的需、厭氧菌菌落數及需、厭氧菌所占比例差異很大，無規律性。選取各種菌落涂片，染色、鏡檢后發現，厭氧菌主要為G+鏈球菌、G+葡萄球菌、G+雙球菌、G+球菌、G+桿菌、G-桿菌、G+短小桿菌、G-短小桿菌。需氧菌主要為G+球菌、G-球菌、G+葡萄球菌、G+絲狀菌、G+短小桿菌、G-梭狀菌、G-桿菌。
三、冠髓病理改變與細菌分布的相關性
等級相關分析表明：①冠髓病理改變分級與其髓腔內厭氧菌菌落數間無相關性（r′s=0.137，P＞0.2）。②冠髓病理改變分級與其髓腔內需氧菌菌落數間亦無相關性（r′s=0.048，P＞0.5）。
四、12例窩洞底部牙本質的掃描電鏡觀察
牙本質小管中有數量、大小不等的球、桿菌。球菌均位于管內，有些小管呈輕度不規則擴張，有些桿菌則通過破壞管壁侵潤到管間牙本質（圖1，2）。
圖1 乳牙深齲時窩洞底部牙本質小管中球菌的分布。牙本質小管中有數量、大小不等的球菌，球菌均位于管內（↑），有些小管呈輕度不規則擴張（SEM×2 000）
圖2 乳牙深齲時窩洞底部牙本質小管中桿菌的分布。牙本質小管中有桿菌侵入，有些桿菌破壞了管壁侵潤至管間牙本質（↑，SEM×3 000）
討論
準確判斷乳牙深齲時牙髓的病理狀態，對選擇正確療法，提高療效有重要意義。我們對45例深齲乳磨牙冠髓組織的研究顯示：77.8%的冠髓表現為不同程度的慢性炎癥或慢性牙髓炎急性發作，與國外研究結果相類似［4］。即2/3以上乳牙臨床診斷為深齲，而其冠髓實際狀態已為慢性炎癥。究其原因，可能與乳牙的解剖生理有關。乳牙硬組織薄，牙本質小管粗，細菌及其代謝產物極易進入深層感染牙髓。乳牙牙髓神經纖維呈未成熟狀，神經分布較稀疏，對外界刺激和疼痛的反應敏感性差，常常掩蓋了病變的真實情況。加之兒童患者往往主訴不清，對客觀檢查的反應不能準確描述，致使乳牙深齲與慢性牙髓炎在臨床上難以鑒別。
為了探討乳牙深齲冠髓病理改變的原因，我們對39例深齲乳磨牙髓腔抽吸物進行了需、厭氧培養，結果表明，37例為需、厭氧菌混合感染，占94.9%；1例為單純厭氧菌感染；1例菌培養陰性。證實了深齲乳牙牙髓中已有細菌侵入，且以混合感染為主。等級相關分析顯示，冠髓病理改變分級與其髓腔內需、厭氧菌菌落數間無相關性，提示冠髓病理改變主要與細菌的侵入及其毒性的強弱有關。
關于細菌侵入髓腔的途徑。Agematsu等［5］對無齲壞僅有切緣釉質磨耗或磨耗伴牙本質暴露的乳切牙行掃描電鏡研究，發現乳牙牙本質中有一種直徑達10～50 μm的大管，磨耗使牙本質暴露的乳切牙切端牙本質大管中有大量球菌、桿菌、絲狀菌存在。他認為乳牙鈣化差極易磨耗使牙本質暴露，牙本質大管正是牙菌斑細菌的入口，是乳牙齲壞及繼發改變的直接通路。由此我們推論：乳牙深齲使牙本質小管暴露，細菌即可通過暴露的牙本質小管進入髓腔。本組中12例深齲乳磨牙窩洞底部牙本質掃描電鏡的結果證實了這一推論。觀察發現：洞底牙本質小管形態、大小基本正常，小管直徑1.2～2.0 μm。牙本質小管中有數量、大小不同的球、桿菌，以球菌為主。細菌在標本中分布不均，有的區域細菌較多，有的區域根本無菌。每一小管內只有一種菌，即一小管充滿球菌，另一小管充滿桿菌。有菌處的小管輕度擴張和彎曲。令人感興趣的是，球菌均位于牙本質小管內，而桿菌通過破壞管壁侵潤到了管間牙本質。由此我們認為：桿菌對牙本質的破壞性大于球菌。
本研究揭示了乳牙深齲時2/3以上冠髓已為慢性炎癥，齲壞組織中的細菌及其毒素通過洞底牙本質小管侵入髓腔是導致冠髓組織病變的主要原因，這為臨床上確定乳牙深齲最佳治療方案及正確選用藥物提供了可靠的理論依據。我們認為，對乳牙深齲的治療不宜過于保守，應行活髓切斷術，切除感染冠髓，并可應用抗生素處理根髓斷面，以此提高治療的成功率。
參考文獻
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3，王滿恩，王嘉德,主編. 牙髓病的生物學基礎 . 第1版 . 北京: 北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1991. 186.
